肺部感染病人机械通气管理与哮喘急性发作病例.pptVIP

病 例 讨 论 1 哮喘病人的麻醉 2 老表的PaO2正常吗？ 3 肺部感染病人机械通气的管理 哮喘病人的麻醉一例 病例资料 女、66岁、76 kg，ASAⅡ级，因股骨颈骨折，拟行择期左半髋置换术。 既往：哮喘病史23年，长期服用甾体类药物。自诉近来每周白天发作约2次，发作时感胸闷、心慌等，口服强的松可缓解。 术前已经呼吸科系统治疗1周：抗炎、解痉平喘，病情基本控制 病例报告 术前检查 神清合作，无明显呼吸困难表现；BP 140/85 mmHg，HR 83 bpm，吸空气SpO2 89%，双下肺可闻及哮鸣音 血常规、生化：基本正常 血气：pH 7.4，PaO2 64 mmHg，PaCO2 45 mmHg，BE -3 mmol/L，Hb 14.7 g/dl 肺功能： FEV1.0 69.1% ECG：窦性心律，ST-T改变 胸片、CT：未见明显异常 心脏彩超：未见明显异常 讨论提纲 麻醉处理关键？ 支气管痉挛病变基础与诱因？ 如何预防？ 麻醉前如何准备 病情评估、术前药 麻醉选择 麻醉实施 药物选择、气道控制 诱导、维持 发生支气管痉挛时，如何处理？ 后果与小结 讨 论 麻醉成败关键？ 支气管痉挛病变基础 诱因 如何预防？ 讨 论 麻醉前准备 病情评估 讨 论 麻醉选择 术前药 本例 讨 论 麻醉实施 药物选择 气道控制 讨 论 本例诱导 维持 讨 论 切皮后45 min，在应用骨水泥前葡萄糖酸钙 1 g iv，应用后2 min： 哮喘急性发作（支气管痉挛？） 鉴别 讨 论 本例处理过程 讨 论 后果 小结 肺部感染病人机械通气的管理 女、83岁、63 kg，拟全麻下行择期右全髋置换。合并双下肺感染(CT证实)； 、冠心病、房颤、房早、高血压、糖尿病等 术前除双下肺闻及罗音外，无明显感染表现；呼功差 FEV1.0 57.3% 唇绀 SpO2 86%（0.21%）；其余检查较完备、结果基本正常 如何管理机械通气，才能让其获得最大利益？ * * 昆明总医院 魏辉明 预防哮喘发作、治疗预案 气道不稳定 1 麻醉深度不足于抑制有害神经体液反射； 2 刺激支气管、隆突等，使神经节后胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱； 3 可刺激肥大细胞释放组胺药物，箭毒、吗啡、低分子右旋糖酐； 4 麻醉平面高于T6、手术刺激、分泌物、输血等 稳定气道、避免诱因 1 积极治疗原发病，改善肺功；2 术前不停药，并加大糖皮质激素剂量；3 适当镇静，降低迷走神经张力；4 麻醉深度足够；5 尽可能减少对支气管与隆突刺激；6 麻醉药物、β2受体激动剂沙丁胺醇等 哮喘严重程度评估 同上 FEV1.0 60% 持续发作 重度持续性 同上 FEV1.0 60- 80% 每天发作 中度持续性 不稳定、需长期服药 FEV1.0 80% 白天 2次/周 夜间 2次/月 轻度持续性 相对稳定 FEV1.0 80% 白天 2次/周 轻度间隙性 气道是否稳定？术中发生痉挛几率？ 发生几率与ASA分级、呼吸道炎症、最近发作时间间隔、术式、插管、抽烟与否等有关 有喘息等发作症状者考虑椎管内麻醉，平面不宜超过T6；气道相对稳定无症状者可选用全麻 适当镇静，并降低迷走神经张力 估计病情处于轻度与中度之间，需长期服药，气道不稳定 继续服用强的松，入室前增加一次雾化吸入、沙丁胺醇喷喉； 选用全麻，考虑一旦发生，便于呼吸道管理； 术前药 长托宁 0.5 mg iv 吸入药均可舒张气管平滑肌，氟异安七；氯胺酮兴奋交感神经迷走神经张力降低，1-2mg/kg iv解痉作用十分肯定；异丙酚制剂对哮喘患者气道的影响尚不肯定，药物本身可扩张支气管，但豆油及卵磷酯可诱发组胺释放；卡肌宁、琥珀胆碱、吗啡、硫喷妥钠等组胺释放作用明显 喉罩？气管导管？ 喉罩对呼吸道刺激小，但若发生喉痉挛？或支气管痉挛，有可能漏气等，加之体位要求，考虑气管导管 诱导后是否气管内给利多卡因？ 入室后，开放右颈内静脉、左挠动脉侧压，勃脉力A VD 咪达唑仑 4 mg、芬太尼 0.2 mg、维库溴胺 8 mg、异丙酚110 mg，泼尼松 10 mg，麻醉较深，一次插入表面涂抹有丁卡因凝胶7.0 mm导管 20 cm，IPPV控制呼吸，VT略小450 ml，不用PEEP 过程平稳，BP 116-135/ 70-85 mmHg，HR 67-80 bpm 持续静输异丙酚 300 mg/h，间断吸入1-3%七氟醚 、静注舒芬10 ug PIP 波动于 17-20 mmHg ，PetCO2 38-45 mmHg 呼吸机、监护仪同时报警 肺栓塞、导管扭折、分泌物堵塞、误吸、肺水肿 BP升高185/ 100