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直肠癌治疗现状 重庆市肿瘤研究所 匡毅 直肠癌、尤其是中低位直肠癌作为大肠癌的一种特殊类型，有着不同于结肠癌的特点。其位置深在，手术难度较结肠癌大，不如结肠癌那样容易得到彻底根治，术后局部复发率高，而且中下段直肠癌与肛门括约肌接近，保留肛门困难，也是本病外科治疗难点；手术所致的膀胱和性功能的损伤，也给病人术后生活质量造成一定影响。因此，直肠癌外科学的进步较结肠癌更有意义，也对本病的治疗和术后生存产生一定影响。 传统手术方法对直肠癌治疗后，其5年生存率大约在50% 左右，局部复发率高达35 %～40% 。 经过多年探索，已取得显著成绩。出现一些新的治疗模式和方法。 欧美一些国家将术前放疗、化疗(radiochemotherapy， RCT)+ 直肠全系膜切除(total mesorectal excision，TME)作为标准治疗。 日本等国则在TME基础上进行侧方淋巴结清扫作为标准术式。 迄今为止，对中低位进展期直肠癌的治疗仍存在许多争论。 1 新辅助治疗+TME 根据大宗试验资料，NIH(National Institute of Health) 1990年推荐对侵透肌层和(或)淋巴结阳性的直肠癌行术后放疗、化疗。 近年来越来越多的医疗单位采用术前放疗+化疗(即新辅助治疗)代替术后放疗、化疗。 外科方面，英国的Heald 提出以锐性切除为技术核心的TME概念，适应证为T1 、T2 期无明显侵及肠壁外者。施行该技术可使局部复发率降至4％～9%。 TME并不增加保肛率，不适应局部浸润较重的病例。 为此，对T3～T4 者拟通过术前RCT，争取降期、增加保肛几率等。 1．1 放疗、化疗与降期 术前放疗的早期终点效应是组织学退变。术前RCT后的病理反应多采用Dworak系统进行评价，分5级：即从无肿瘤退变的GR0(regression of grade)到肿瘤完全退变的GR4。 一般采用术前盆腔放疗(50.4 Gy)，第1、5周5一FU 化疗，6周后手术。 多数文献报告，T降期率为49%～ 66% ，肿瘤大小平均减小27 %。但也有学者认为，术前RCT对肿瘤大小并无影响。 系膜内淋巴结转移率由54 %降至27％ ，69％的患者淋巴结由N 1变为N0。 术前RCT对系膜淋巴结的影响与GR分级有关，GR分级增加，系膜内淋巴结的阳性率也相应下降，GR1级为62.3% ，而GR4级仅为2.2 %。 术前RCT还可减少侧方淋巴结的微转移，即使在高危的T3或T4 期患者经术前RCT治疗后，有10.4% ～25% 的患者达到完全病理退变。 1．2 保肛和局部复发率 切缘阳性是术后局部复发的重要因素，术前RCT不仅可以减小肿瘤体积、降期、增加切除率。大部分研究已证实，术前RCT可提高保肛率，降低局部复发率。 Kim 等对31例距肛缘不足3 cm的T3～T4 期患者行术前RCT，结果有11例改为保肛手术。而18例对照组中只有1例得以保肛。 另有研究报告，116例原计划行Mile’s术的患者，术前行RCT后，39例得以保肛，术后5年累积局部复发率为6 %，而采用术后RCT 的局部复发率达13 (P=0.006)。 单纯手术切缘阳性率12％～27% ，经术前RCT后，可降至2 %。 术前RCT达完全病理退变的患者，术后局部复发率降低更明显。有资料显示，术前RCT+TME可使2年内的局部复发率由8% 降至2% 。 1．3 生存率变化 大宗资料表明，术前放疗、化疗和术后放疗、化疗总的生存率并无差别，治疗失败的主要原因是肿瘤发生远处转移。 有研究显示，新辅助治疗前T分期是独立的预后因子，而对新辅助治疗治疗的敏感程度与预后无关。 近来研究发现，术前放疗+5-FU 的基础上加用伊利替康(40 mg／ 每周)，不仅可以延长生存期，还可增加完全病理退变率(22% )。采用卡培他宾或5-FU+奥沙利铂也有助于提高生存率。 1．4 毒性反应 术前RCT的毒性反应分为急性和慢性反应。急性反应包括腹泻、贫血、粒细胞减少等；慢性反应有胃肠道反应、吻合口狭窄及膀胱功能障碍等。 术前RCT 的急性和慢性反应发生率分别为27% 和14% ，而术后RCT分别为40% 和24% ，有显著性差异。 术前RCT可能增加术后吻合口瘘和盆腔脓肿的发生率，可做预防性暂时性肠造瘘。 2 侧方淋巴清扫 上个世纪7O年代即开始了侧方淋巴结清扫术(lateral lymph node dissection，LLD)的研究。 LLD经历了广泛的盆腔LLD，保留植物神经的 LLD，选择性LLD 3个阶段。目前日本、中国及部分欧洲国家开展这一术式。 TME是针对直肠后方脂肪组织内远端转移而提出的，强调锐性、完整地切除直肠系膜，保证远端及周边的足够切除，对超出该层次的转移淋巴结未作要求。 LLD则是在直肠淋