膝关节骨性关节炎入院志.doc

膝关节骨性关节炎入院志主诉：左膝关节渐进性疼痛5年，加重伴活动受限1月。现病史：患者于5年前无明显诱因开始间断出现左膝关节行走时疼痛，多为隐痛及钝痛，久站后疼痛加重，伴有关节肿胀不适，休息后症状缓解。活动过度、天气变化时症状加重，于晨起及固定某个体位较长时间后感到关节僵硬，活动数分钟后缓解。偶可感到关节活动时响声及关节交锁。就诊于当地医院，诊断为“关节炎”。口服NSAIDs、氨基葡萄糖等药物，关节腔注射玻璃酸钠，疗效欠佳。患者症状逐渐加重，1个月前自觉上述症状明显加重，行走约200米即疼痛明显难以忍受，上下楼梯困难。患者为进一步治疗入本院门诊就诊，门诊以“左膝骨关节炎”收入住院。患者发病以来，无发热，无夜间痛，精神、食欲及睡眠可，大小便如常，体重无明显改变。既往史：否认糖尿病、高血压及心脏病。否认肝炎、结核病史及其密切接触史。否认手术史及重大外伤史，否认血制品输注史，否认药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，无烟酒嗜好。 婚育史：适龄结婚，育有1子，儿子及爱人体健。家族史：否认家族其他成员骨关节炎病史。否认家族性遗传病、传染病史及其他病史。体 格 检 查体温：36.8℃???? 脉搏：76次/分???? 呼吸：18次/分???? 血压：130/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，缓步步入病房，疼痛步态，查体合作。皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左2mm，右2mm，双侧对光反射灵敏。乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第4肋间锁骨中线内侧0.5cm。触诊心尖搏动正常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率76次/分，心律齐，心音正常，未闻及杂音。无心包摩擦音，无异常血管征。腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分，无气过水声，血管无杂音。脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛，四肢检查见专科情况。肛门外生殖器未查，生理反射正常，肌张力正常，肌力5级。肢体无瘫痪，病理反射未引出，Kernig征阴性。 专 科 检 查脊柱外观无畸形，活动无受限，脊柱轴向叩痛（-）。双上肢运动，肌力及感觉未见明显异常，双侧Rossilimo征（-），Hoffmann征（-）。躯体感觉无异常，腰椎棘突及棘间无压痛，双侧直腿抬高试验（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双下肢感觉正常，双足拇背伸肌力V级，双侧膝腱反射对称引出，双侧跟腱反射对称引出，双侧髌阵挛、踝阵挛未引出。双侧足背动脉搏动有力。双侧Babinski征（-）。双侧髋关节无畸形，髋关节活动正常，双侧Thomas征（-），“4”字试验（-）。双下肢远端肌力V级，肌张力正常。左膝关节轻度肿胀，无皮肤红肿、破溃。左膝内翻畸形，屈曲挛缩，右膝无内翻、外翻畸形，无屈曲挛缩。左膝膝眼饱满，右膝膝眼凹陷。左侧股四头肌轻度萎缩。左膝皮温高于右侧，左膝内侧关节间隙压痛（+）。双膝关节内、外侧副韧带止点无压痛。腘窝未及肿物。双侧髌骨无脱位、半脱位。????? 右侧????????????????? 左侧浮髌试验????? （-）???????????????? （±）髌磨试验??????? （-）???????????????? （+）膝关节ROM 135°—0°—0° 105°—10°—0°过伸痛????? （-）???????????????? （+）过屈痛????? （-）???????????????? （+）侧方应力试验?? 内????? （-）???????????????? （-）?? 外????? （-）???????????????? （-）抽屉试验（drawer sign）?? 前????? （-）???????????????? （-）??