临床指南的循证实践.ppt

2．制定指南方法学是否严谨 (1)系统全面收集文献：针对指南主题系统全面收集相关研究。 (2)评价证据：根据纳入和排除标准选取研究文献；根据不同研究设计，采用相应标准对纳入文献进行严格质量评价后，进行证据分级。 【评价证据】 1）分析研究证据内部真实性，分析研究结果与真值间的差异； 2）重要性评价 3）研究证据外部真实性即研究结果是否与所要制定指南实际运用情况一致，如研究人群年龄、宗教、性别，疾病类型特点等，依据诸多因素权衡利弊。 (3)依据质量评价结果谨慎提出推荐意见：参照证据分级并结合其他因素（患者价值观、文化、风俗、法律等）作出不同级别推荐意见。 依据研究设计类型，兼顾其它影响研究质量的重要因素综合评价证据等级。 不同研究目的(诊断、治疗、预后和不良反应)证据等级确定详见本书第一篇第三章。 【是否推荐】 1）考虑是否与现有医疗实践差距较大? 2）是否会导致大规模资源重新分配? 3）卫生系统是否支持改进措施? 【注意事项】 1）推荐意见不是证据等级的直接演绎，即高级别证据不一定都值得推荐或强推荐。 2）指南小组应认真分析总结后，谨慎提出推荐意见并标注推荐意见的强度。 3）证据充分时，根据证据提出推荐意见；证据很弱或没有证据时，根据讨论达成共识意见提出推荐意见。 确定推荐意见是临床实践指南核心和难点。 【推荐级别形成】 1）重视研究证据级别 2）应权衡利弊，在综合其他因素的基础上，最后确定推荐意见。 当证据明确显示干预措施利大于弊时，为强烈推荐 当证据显示利弊不确定或无论质量高低的研究证据均显示利弊相当时，则可为弱推荐。 当弊大于利时，为强烈不推荐或反对应用。 【指南实例】 1）美国儿科学会制定《儿童慢性咳嗽治疗指南》提到，儿童慢性咳嗽首先应确定病因，根据病因决定治疗方案。 该项推荐意见为A级推荐，但证据级别为E（专家一致意见）而非来自研究结果，因为没有类似临床研究(也非必要)，且该推荐有利无弊，所以为最高级别推荐。 2）儿童鼻窦炎诊治指南，研究证据显示诊断儿童鼻窦炎金标准为鼻窦穿刺吸引，分泌液培养出病原。临床实践中该项操作不仅费时，且有创伤，可能存在损伤组织危险，需耳鼻喉科专业人员操作。鼻窦炎为儿童常见病，很多患儿在儿科就诊。 所以即使鼻窦穿刺吸引液培养是诊断儿童鼻窦炎金标准，但权衡利弊，结合临床实际 最后指南中关于儿童鼻窦炎诊断推荐意见为：主要依据鼻窦炎临床特点进行诊断，不常规推荐作鼻窦穿刺吸引液培养诊断鼻窦炎。 3、指南在正式发布前是否咨询和征求专家意见 指南初稿应向小组以外的有关专家征求意见，进行评审，且要确保有经验的临床医生参与评价，而考虑到利益冲突或潜在利益冲突，与指南相关制药生产企业应回避。 指南小组应认真分析这些建议并集体讨论，取得一致意见后，修改形成正式的临床指南。 4．指南发布形式是否语言简单、易懂，使用方便，可操作性强。 5．指南应用后效果评价，是否真正改变临床实践，从而降低患者不良后果，改善疾病预后。 (二)内容上的评价 内容评价主要是指南真实性、可靠性、适用性。 1．循证临床实践指南应以最新最佳证据为基础，应收集所有最新有关证据(过去1年内)，确保推荐意见为当前最佳。 2．对每条推荐意见支持证据是否清楚标明证据级别及清楚阐述形成推荐意见方法，形成推荐意见时是否兼顾对健康益处、不良反应和可能风险。 3．适用性评价。 适用性指患者临床情况是否与指南目标人群相似。 1）指南应详细描述指南适用的人群特点，如年龄、病程、疾病严重程度、是否存在合并症； 2）经济费用问题等是否适用于当地人群；我国地域辽阔，经济发展不平衡，有些治疗方案可能因花费昂贵而不适宜在某些地区推广应用。 【本章实例】 在《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版)》中描述了指南制定过程，结构形式上符合循证指南制定过程； 内容真实性、可靠性和适用性与临床病例相符； 可以应用于指导临床决策。 二、临床指南的应用原则和方法 【临床实践指南性质】 帮助临床医生处理临床问题而制定的指导性文件，不是法规文件，是推荐应用而非强制应用，允许根据临床具体情况更改或决定是否采用，应避免不分患者具体情况强制性、盲目教条应用临床指南。 【指南客观问题】 指南以最新最佳证据为基础，任何一份指南和临床实践总会有差距，每个患者之间有所不同，应用时不仅要考虑患者的病情轻重、病程长短、合并症的存在、经济条件等，也要考虑患者的心理精神因素。 【应用原则】：遵守临床指南、灵活运用 1．相似性 1）指南中所涉及临床问题是否回答自己临床需要解决的问题? 2）指南时效性? 3）患者临床情况及社会人口学特征是否与指南目标人群相似? 4）本地区(或医院)医疗条件、医生技术及患者经济状况是否与指南类似? 2．可行性 认识并克服指南实施过程中可能遇到的障碍： ①临床医生