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农村慢性病随访工作模式探析 　　摘要： 慢性病随访工作有利于患者病情的控制和稳定，减少并发症的发生，保障农村居民的身心健康。慢性病随访工作是社区公共卫生服务的重要组成部分。实践证明，集中式团队随访服务模式对农村慢性病患者管理切实有效。 关键词： 农村 慢性病随访 模式 随着社会经济的发展、生活行为方式的改变，农村居民的健康模式发生了明显的改变。从人口学来看，生育率以及死亡率的逐年下降，人口期望寿命增加，社会人口老龄化现象明显；从流行病学来看，传染病发病率及死亡率下降，但以心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤、精神疾病、慢性阻塞性肺病等慢性非传染性疾病发病率、致残率、死亡率却有上升趋势，并成为当前比较突出的公共卫生问题。而且慢性病已经成为影响农村居民的一个重要健康因素，不仅降低了人们的生活质量，而且使平均医疗费用逐年上升，成为家庭里主要的费用支出。而如今倡导的社区卫生服务正好有利于解决这个问题，尤其是慢性病的随访工作能有利于慢性病患者病情的控制和稳定，减少并发症的发生，进一步保障农村居民的身心健康。 海宁市为了提高居民健康水平，逐步满足农村居民群众对健康服务的基本需求，在2008年就在乡镇卫生院和社区卫生服务站全面实行疾病预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育等“六位一体”社区卫生工作。而作为这一系列社区卫生服务的重点是需要全面开展慢性病随访管理，及时了解辖区内慢性病患者的基本情况，并对每一例慢性病患者进行追踪管理。由于慢性病患者平均年龄偏大，且农村居民家庭住址分散，卫生知识缺乏，慢病防范意识较差，对自己的健康要求不高，医从性不强。要切实解决农村慢性病管理问题，关键就是要找到合理且高效的随访模式，这对于慢性病的随访工作的完成变得尤为重要。就以斜桥镇为例，到2010年底共有高血压、糖尿病、肿瘤、心脑疾病等慢性病人6，631例，到2011年底为9，755例，比上年增长47.1%，到今年9月份增加到了11，120例，如果每例每年随访4次，那就意味着责任医生要上门44，480人次，这还不包括2级高血压每年6次、3级每年12次等其他要求。目前，斜桥中心卫生院现有注册乡村医生26人，社区助理医师4人，他们承担着整个斜桥镇社区基本医疗、健康人群危险因素监测、妇幼卫生保健、疾病预防控制、健康教育、慢性病随访等等一系列的工作。由于慢性病随访需要医生和患者面对面的交流，所以社区责任医生只能在晚上进行上门随访工作，相对又增加了工作难度和强度。而现在慢性病患者的思想观念还停留在怎么治病上，对于慢病的规范全程治疗和随访工作却不是很重视。社区责任医生上门服务时，还得不到慢性病患者的理解，有的甚至还会说：“你来给我量血压，说我高血压，还要我终身服药，我是很难做到”、“我工作很忙，没时间来量血压”…… 听着老百姓的借口，看着越来越多的慢性病患者需要去管理，所以能让老百姓接受的随访模式就显得尤为重要。也为了更好的做好慢性病管理工作，让斜桥镇的老百姓真正的得到健康保障，做到防治结合，防大于治，达到治未病的目的，我们已经开始尝试做以下几块工作： 1、加强公共卫生资金投入，完善设备、人才资源配备 信息化是现代化医疗不可缺少的，在公共卫生服务中同样变得重要。斜桥中心卫生院今年通过政府招标平台购买了20台视频机，分别安装在村社区卫生服务站，完善了中心--社区一体化信息发布平台。由中心统一设置发布信息及控制时间段，为农村居民在社区卫生服务站随访时提供良好视听宣教环境。随着城乡一体化信息体系的普及，老龄化、低学历的社区责任医生已经不能适应快速的电脑信息化工作，而且社区责任医生严重配置不足，社区责任医生在承担慢性病随访工作的同时还必须进行基本医疗、药品管理等工作，致使慢性病服务的质量与数量上大打折扣，使“加强慢性病管理，把医疗卫生工作的重点放到社区”仅仅停留在形式上。为充实社区责任医生队伍，卫生院今年特新招聘了7名年轻的社区责任医生，以老带新，为社区卫生工作注入新鲜血液，为今后完善公共卫生工作打下扎实基础。 2、加强慢性病管理的系统化、制度化，形成卫生服务中心、站、组的集中式团队随访服务模式 由卫生院慢性病管理科负责整个镇慢性病的系统管理、全程指导，由社区卫生服务站责任医生负责慢性病患者的危险因素监测、随访以及合理治疗。由村责任医生根据随访要求制定随访时间安排表，通知村卫生联络员及各小组卫生专管员联系慢性病患者（每次约15-20人），定时、定点提供上门随访服务，同时发放健康教育宣传资料；对未能及时来进行监测的慢性病患者，社区责任医生会填写温馨提示卡的形式来提醒其及时来社区卫生服务站进行监测。对于卧床在家的患者，我们就采用上门随访服务。现在社区责任医生在年龄上处于青黄不接的时候，刚从大专院校出来的年轻人不知道社区卫生服务的特殊性