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普乐可复治疗膜性肾病病例分享 背景资料总结 主要临床诊断 入院初始治疗 普乐可复单药治疗 普乐可复单药治疗 中止治疗事件 普乐可复联合激素治疗 普乐可复联合激素治疗 普乐可复联合激素治疗 思考 马福哲 展xx，男，70岁，因“双下肢水肿伴蛋白尿5个月”于2013年4月9日入院。 该患于5个月前无明显诱因出现双下肢水肿，就诊于一汽总医院行尿常规检查提示尿蛋白3+，伴镜下血尿，24h尿蛋白定量6.7-7.3g，血浆白蛋白27.8g/L，血浆总蛋白50.4g/L，诊断为“肾病综合征”。随后于吉大二院行肾穿刺活检术，光、电镜病理结果为“膜性肾病II期”，开始应用洛丁新10mg日1次口服，以及金水宝、复方肾炎片等药物，自述复查24h尿蛋白定量7.5-15.2g，血浆白蛋白逐步下降，为求进一步诊治入院。 光镜：全片见17个完整肾小球，肾小球体积增大，部分小球球囊扩张，1个小球全球硬化，未见粘连及新月体形成。肾小球系膜细胞局灶节段性轻度增生，毛细血管壁增厚、僵硬，可见基底膜皱缩，襻开放尚可，肾小管上皮细胞轻度颗粒变性，灶状空泡变性，小灶状萎缩，肾间质轻度水肿，灶状纤维化及炎细胞浸润，部分小动脉壁增厚，管腔缩窄。PAM+Masson染色似可见节段性钉突，未见双轨。上皮下及系膜区可见嗜复红物质沉积。 免疫荧光：IgA（-）、IgM（-）、IgG（++）、C3（++）、C4（+）、CLq（-）、Fib（-）。 光镜及电镜最终病理诊断：膜性肾病Ⅱ期。 既往史：高血压病史20余年，血压最高230/135mmHg，规律口服施慧达、倍他乐克等降压药物，血压控制尚可。前列腺增生病史11年，现口服非那雄胺1片、坦索罗辛1片，日1次。冠心病病史11年，曾3次行冠状动脉支架植入术，共植入支架11枚。脑梗死病史7年，遗留右侧肢体活动不灵。可疑糖耐量异常病史1年。 入院查体：体重57.2kg，血压135/77mmHg，周身水肿，双下肢为著，心肺及腹部查体未见明显异常，移动性浊音阴性，足背动脉搏动可触及，右侧肢体活动不灵。 入院时血液生化：尿素氮5.1mmol/L，肌酐76umol/L，白蛋白22.7g/L，总蛋白50.4g/L。糖化血红蛋白、肝功、甲功、血常规、腹彩、胸片等检查未见明显异常，心电图提示陈旧性心梗。 高龄男性，首发肾病综合征； 病理诊断为膜性肾病II期，并除外了结缔组织病、肿瘤、药物、感染等继发性因素，原发膜性肾病诊断明确； 应用ACEI等保守治疗无效； 有明确而严重的心、脑血管梗塞病史，是血栓栓塞性疾病 的极高风险人群； 肾病综合征（膜性肾病Ⅱ期） 冠心病 PCI术后 心功能Ⅱ-Ⅲ级 高血压病3级（极高危组） 高血压性心脏病 脑梗塞 洛丁新10mg日1次口服； 金水宝3粒日3次口服； 阿托伐他汀降脂； 拜阿司匹林及肝素抗凝； 间断输注蛋白，酌情利尿； 普乐可复1mg日2次口服； 普乐可复血药浓度监测：4.6-7.3ng/ml。 患者于应用普乐可复治疗7个月时再发心梗，伴心源性休克，抢救并再行PCI术，植入支架2枚，期间中止应用普乐可复2周余。 此期间复查24h尿蛋白定量再次达到14-20g，血浆总蛋白、白蛋白水平再次减低。恢复应用普乐可复1mg日2次口服，监测血药浓度3.6-5.5ng/ml，治疗1个月余血、尿蛋白水平无缓解，停用普乐可复。 泼尼松50mg日1次口服(0.8mg/kg·d)； 普乐可复1mg日2次口服，监测血药浓度4.7-5.9ng/ml； 阿托伐他汀降脂； 拜阿司匹林抗凝； 间断输注蛋白，酌情利尿； 普乐可复单药治疗首次发病的原发性膜性肾病有效！ 普乐可复联合激素治疗原发性膜性肾病显效更快、缓解率更高？ 心肾综合征状态在肾病综合征复发中的角色？ 权衡低蛋白与应用激素在血栓栓塞风险中的风险？