心内科病人医疗护理查房.ppt

护 理 查 房 ——张美容、肖淑娟、付霞、蒋萍艳 目 录 现病史 诊断 主要检查结果 * * * 简要病史 1 治疗要点 2 护理措施 3 健康指导 4 可靠 可靠程度 本人 病史陈述者 已婚 婚 姻 汉 民 族 湖南 籍 贯 2011/08/04 入院日期 76 年 龄 男 性 别 工人 职 业 周钊纯 姓 名 主诉： 因反复胸闷气促3 月，加重5天入院。 1、患者有高血压病史20余年，本次入院血压为118/60mmHg， T：36.4℃，P：88次/分，R：20次/分，叩诊心脏扩大，有双下肢浮肿伴气促，夜间不能平卧，需端坐呼吸。 2、患者近三月来活动耐量明显降低，反复出现活动后胸闷气促，含硝酸甘油有效。 3、患者有明显咳嗽咳痰，咳白色黏痰，难以咳出。双肺听诊呼吸音粗，双肺下可闻及明显的干湿啰音。 既往史 既往于2010年08月在本院诊断为“肝癌合并转移，肾功能不全，肺部感染” 1、高血压病（1级 极高危）心脏扩大 心功能Ⅳ级 双侧颈动脉硬化并混合斑形成高血压肾病（CKD2期） 2、冠心病（缺血性心肌病型） 3、肺部感染 4、肝癌合并多处转移 胸腔积液（ 双侧） 贫血（中度） 低蛋白血症 05日结果回报：肌钙蛋白0.310、脑钠肽10924.26，血常规提示：WBC（11.74,H,*10^9/L），Hb76g/L，RBC3.02*10^12/L，N73.2,L,%肝功能示白蛋白（31.8，L，g/L），肾功能示尿素（12.26，H，mmol/L）肌酐（101，H，μmmol/L）尿酸（616，H ，μmmol/L ）。于13日、19日复查，结果不明显变化。 提示：心肌受损、感染、肝肾功能下降、贫血 心电图示:ST-T改变，心脏彩超示：左心增大，主动脉瓣轻度返流，心功能显著减弱， 胸片结果示1：支气管疾患 2：右肺门正大，性质待查 3：心脏增大，结合临床考虑高血压所致 4：双侧少量胸腔积液。 痰培养结果为鲍曼不动杆菌、近平滑念珠菌。咽拭子示：G+球菌。乙肝两对半、输血前检查未见明显异常。 肺部、肝脏CT示：1：肺部感染、双侧胸腔积液，2：肝脏、脾脏病灶较前无明显变化，胸膜后淋巴结肿大较前改善。3：胆囊结石。4：双肾多发囊肿，右肾下盏结石。 诊断依据 治疗要点 强心利尿、 扩血管、 止咳祛痰、 抗感染、 维持水电解质平衡 治疗要点 强心利尿 5%GS250ml+硝酸异山梨酯20mg Q12h（静滴） 5%GS20ml+西地兰0.2mg （iv） 呋塞米40ml （iv） 5%GS250ml+KCl5ml+MgSO4+硝酸异山梨酯20mg+多巴胺20mg （静滴） 5%GS100ml+痰热清30ml （静滴） 强力批把露(口服) 氨溴素 30mg(iv) 0.9%NS+布地奈德悬浮剂2mg+异丙托溴铵沙丁胺醇溶液5ml（雾化吸入）   止咳祛痰 抗感染 补充营养 0.9%NSml+头孢哌酮他唑巴坦2g (静滴) 0.9%NS100ml+托拉塞米20mg（静滴） 氯化钾40ml（口服） 人血白蛋白 10mg（静滴） 脂肪乳100ml （静滴） 08月4日，患者入院，于18时行胸腔闭式引流术，术中术后无特殊不适， 19：48患者诉胸闷气促明显，医嘱予以去乙酰毛花苷注射液0.2mg iv后症状减轻。 08月5日，患者诉夜间咳嗽，咳白色粘液痰，难以咳出，胸闷气促症状明显，结果回报：肌钙蛋白：0.310，脑钛钠10924.26，白细胞：11.74*10^9/L，白蛋白13.3g/L，肾功能示尿素、肌酐、尿酸偏高。医嘱予以头孢哌酮他唑巴坦粉针，痰热清注射液祛痰治疗，并留连续两次痰做细菌培养+药敏，并将去乙酰毛花苷注射液由0.2mg改为0.3mg，加用多巴胺注射液改善胸闷气促症状，人血白蛋白注射液10mg连续静滴，将呋塞米改为托拉塞米。 08月6日、7日，患者诉夜间咳嗽，咳白色黏痰，胸闷。6日遵医嘱放黄色胸水250ml，继续输注白蛋白。7日症状加重，医嘱加用强力批把露止咳，输注白蛋白，复查肝肾电解质。 08月8日，结果回报：白细胞12.3*10^9/L，红细胞2.94*10^12/L,痰培养结果为鲍曼不动杆菌。复查超声查左侧胸腔大量积液，行左侧胸腔闭式引流术，引流液为淡红色混浊液体，医嘱予以维生素K1注射液10mg im，继续予以抗炎治疗，余治疗同前。 08月9日，结果回报：脑钛钠8540.33，患者胸闷气促、咳嗽咳痰症状减轻，心功能较入院前好转，医嘱予以停心电监测，但病情反复，加用单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg 口服 Qd。放胸水200ml后