急性的胰腺炎诊治指南2014ppt.ppt

急性胰腺炎诊治指南（仙桃市第一人民医院消化内科） —— 张兵 * 2015-02-15 淮南东方医院集团新庄孜医院外科 指南提要 临床诊断 AP 病理分型及严重度分级 病程分期 全身及局部并发症 治疗 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。 定义 临床表现 AP的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。 临床体征轻者仅表现为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征)。 腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。 可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。 增强CT为诊断AP有效的检查方法，Balthazar CT评级表（表1）、改良的CT严重指数评分（MCTSI）（表2）常用于炎症反应及坏死程度的判断，B超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。 临床表现 Balthazar CT评级表 改良的CT严重指数评分（MCTSI） 诊断标准 临床上符合以下3项特征中的2项即可诊断AP： （1）与AP相符合的腹痛； （2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍； （3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。 AP的病理分型： （1）间质水肿型胰腺炎：炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大，CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。 （2）坏死型胰腺炎：胰腺实质和（或）胰周组织坏死，胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病 1 周之后的增强 CT 更有价值。 AP的严重程度分级： （1）轻症急性胰腺炎（MAP）：占多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，1-2周内恢复，病死率低； （2）中重症急性胰腺炎（MSAP）：伴有一过性（≤48h）的器官功能障碍； （3）重症急性胰腺炎（SAP）：伴有持续（＞48h）的器官功能衰竭，器官功能衰竭的诊断标准依据改良 Marshall 评分系统，任何器官评分≥2 分可定义存在器官功能衰竭（表 3） 。 2015-02-15 AP的病程分期： （1）早期（急性期）：发病至2周，以SIRS和器官功能衰竭为主要表现，构成第一个死亡高峰。 治疗重点：加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。 （2）中期（演进期）：发病2-4周，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。 治疗重点：感染的综合防治。 （3）后期（感染期）：发病4周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血等并发症，第二个死亡高峰期。 治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理。 AP的并发症 （1）全身并发症：SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征、多器官功能衰竭及腹腔间隔室综合（ACS）等。 （2）局部并发症：急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、包裹性坏死、胰腺假性囊肿。 AP的局部并发症 （1）急性胰周液体积聚（ acute peripancreatic fluidcollection，APFC）：发生于病程早期，表现为胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。（2）急性坏死物积聚（ acute necrotic collection，ANC）：发生于病程早期，表现为混合有液体和坏死组织的积聚，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。 AP的局部并发症 （3）包裹性坏死（ walled-off necrosis，WON）：是一种包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构，多发生于 AP 起病 4 周后。（4）胰腺假性囊肿（ pancreatic pseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，起病后 4 周，假性囊肿的包膜逐渐形成。以上每种局部并发症存在无菌性及感染性两种情况。其中 ANC 和 WON 继发感染称为感染性坏死。 治疗 一、针对病因治疗： （1）胆源性急性胰腺炎：胆石症是目前国内急性胰腺炎的主要致病因素，凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗。有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者，应在病情控制后尽早行胆囊切除术。 （2）高脂血症性急性胰腺炎：急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯 11.3 mmol/L 可明确诊断，需要短时间降低甘油三酯水平，尽量降至 5. 65 mmol/L 以下。这类患者要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。 （3）高血钙