急性脑血管病病人护理业务查房.ppt

急性脑血管病病人的护理业务查房 主讲人：xx 护理体检： 入院时神志嗜睡，言语含糊，肢体无力，双侧瞳孔等圆等大，直经3mm，对光反射存在,左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。口咽检查不配合，T:36.6,P78,R:18,BP:157/90mmHg, HR70次/分，律绝对不齐，未闻及明显杂音, 四肢肌张力正常，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，,即刻血糖：7.3mmol/L.既往有心律失常、高血压病史，未规律服药。 阳性体征：08-07?血常规：WBC12.3×109/l、NE％80.9％，淋巴细胞10.9，PLT215×109/l. 血生化提示：胱抑素C 1.60mg/L，腺苷脱氨酶?26.89U/L，谷氨酰转肽酶 85U/L。BNP?1580pg/ml。凝血五项：D二聚体 1101ug/ml。 8-9 心电图提示：心房颤动，完全性右束支传导阻滞伴电轴右偏，左心室高电压，ST-T段改变 8-11 肺部CT提示：右肺中叶及左上肺下舌段少许炎症；心影增大；肺动脉增宽；心包积液；主动脉及冠状动脉硬化。心脏彩超提示：1.主动脉瓣少-中量反流；2.二尖瓣中量反流?3.三尖瓣大量反流伴轻度肺高压；4.左心、右房增大；5.主动脉根部增宽；6.心包少量积液。双侧颈动脉彩超提示：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成。双侧椎动脉彩超提示：双侧椎动脉未见明显异常。全腹彩超提示：1.双肾囊肿；2.前列腺增大（增生）伴钙化；3.腹主动脉符合粥样硬化性声像改变。 8-17 (NT-proBNP)N末端脑肽前体?1080?pg/ml。心肌酶学提示：乳酸脱氢酶?275?U/L，肌钙蛋白定量正常。 主要治疗：予以一级护理，病重通知，监测血压，抗血小板聚集，稳定动脉斑块，改善循环等治疗.，给予鼻饲低盐低脂饮食。 8-15 03:36患者诉胸痛，心率75次/分，呼吸20次/分，血压127/88mmHg,予以硝酸甘油1片舌下含服后症状缓解。 患者体温于8-9出现发热，最高在38.8度，于8-10 10:00降至正常。 2015-8-17患者神志神志清楚，言语含糊，对答切题。双眼球向左侧凝视，双侧瞳孔等圆等大D≈3.0mm，对光反射存在，左侧额纹浅，左侧闭眼不全，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。四肢肌张力正常，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，咳嗽咳痰减少，痰液呈白色，稀薄。 问题1：脑栓塞与脑梗塞的发病机理有何不同？该病人应属于哪一类型？ 脑栓塞指的是由其他部位血栓脱落后随血液流入大脑形成的脑血管堵塞，多由心房、心室内血液凝块脱落后随血液流入脑部，或是大动脉内血栓脱落后进入脑部。也可以由于大出血后空气进入血管而随血液流入脑部形成气栓。脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑血栓是属于脑梗塞其中的一种症型。该病人心电图检查提示有心律失常，心房颤动，应考虑为脑栓塞。 问题2：该病人入院后即给予鼻饲管置管，护士要如何进行吞咽困难的评估？ 对于我们神内的病人来说，吞咽困难的评估是很关键的，所以我们每个护士都要知道什么是饮水试验，饮水实验如下：将患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。 1级（优）能顺利地1次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下 正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级 疗效判断标准： 治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级 有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级 无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上 该病人经饮水试验评估为呑咽困难，故给予鼻饲饮食。 问题3：房颤的定义及护理要点？ 心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常。房颤时心房激动的频率达300-600次/分，心跳频率往往快而不规则，有时候可以达到100-160次/分，不仅比正常人心跳快得多。而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。 护理：1、密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率/律的变化2、减少或排除增加心脏负荷的原因和诱因，如保持大便通畅，避免用力大便3、给予吸氧，保持环境安静舒适，保持充足的休息和睡眠4、准确记录出入量5、备好急救药品和物品，保持静脉通路通畅6、严格卧床休息，做好基础护理，加强巡视。7、严格控制输液的量及速度，输液速度不超过30d/分。 问题4：该病人有记录24小时出入量，护士应如何准确记录出入量？ ( l ）计量的器具应有精确刻度。 ( 2 ）无法测量的饮食由护理人员根据食物含水量表测算，如米饭、馒头可只记录数量及大小。 ( 3 ）