患者病情评估第一人幻灯片.ppt

护理评估概念 护理评估的重要性 急危重症处理思路 重症评估理念——“整体理念” 护理评估的方法 护理评估的方法 护理评估时机 入科前评估 病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等 标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；ECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历 入科时快速评估 一般状况的评估 病人是否清醒 是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪） 紧急药物是否已使用？ 重要化验有无采集？ 气道和呼吸的评估---A 和B 病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？ 如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用 观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变 有无气道异物梗阻？ 已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？ 听诊两肺呼吸音 观察自主呼吸情况 指脉搏氧饱和度监测 循环和脑灌注的评估---C 脉搏的评估 床边监护仪 血压和体温 皮肤颜色和毛细血管充盈 病人是否清醒？ 病人的反应:如“请将手放至胸前…” 周围循环评估 毛细血管再充盈（﹥2-3s） 末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫，严重者出现花斑） 尿量（﹤0.5ml/kg/h即为少尿） 隐蔽的出血部位 主诉---C 关注出现致命症状的脏器 关注伴随症状 体检 判断入院可能原因 药物和诊断性检查---D 尽快建立静脉通路 开始记录出入量 如果已用药，检查药物剂量和输注速度 重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT 快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告 仪器和监测管道---E 快速评估各类管道的部位和是否通畅 观察引流量、颜色和气味 确定所有仪器在工作状态并有标记 入科后动态、整体评估 生命十征（1） 生命十征（2） 转科、转院的评估 患者病情、生命体征等 各管路情况 医疗、护理记录完成情况 患者用物、药物携带（出、转院患者是否退药） 医嘱各项收费 心理状态 国际早期预警评分和改良早期预警评分（NEWSMEWS) 早在20世纪90年代外国学者提出早期预警评分（EWS）。 特点：对相应的生理指标进行评定并给出相应的分值，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。 国外广泛应用，国内处于应用探索阶段。 国内改良早期预警评分（MEWS） 处理原则 目前国内处理原则 MEWS评分4分为收住HDU/ICU的截断点 ﹤4分门诊观察或入住普通病房 ≥4分需收住专科病房或入住ICU ﹥9分，死亡危险急剧增加，必须入住ICU 两种评估工具比较 急诊科打电话说要向你科转送一位（如：脑梗塞）患者。 请问您接到电话将如何沟通？ 入科前评估 病情变化时评估 解决最危急状况 有效清理呼吸道 外出检查管理 最好的监护仪 评定总分 监测频率 临床处置 无反应 对疼痛用反应 对光/声音有反应 清楚 意识 ≥38.5 35.0-38.4 35.0 体温（℃） ≥30 21-29 15-20 9-14 9 呼吸频率(次/分) ≥200 101-199 81-100 71-80 ≤70 收缩压(mmhg) ≥130 111-129 101-110 51-100 41-50 ≤40 心率（次/分） 3分 2分 1分 0分 1分 2分 3分 项目 立即通知医生救治或获取指示，如30分钟内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至15min/次 6分以上 立即通知医生看病人或获取指示，如1小时内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至30min/次 3～5分 报告医生获取指示，提高监测频率至1h/次 任一变量达到3分 提高监测频率至4h/次，必要时通知医生 1～3分 通知值班护士 0 处理 EWS评分 都是患者病情评估的工具。 据相关研究表明，两者在在病情评估与死亡危险预测的有效性方面的作用无统计学差异。 前者在每次评估耗时长，受仪器、人员、场地等限制，而后者反之。 前者适用于患者病情的动态监测，而后者更能数字化，评估简便、快捷，更适用于急诊患者的去向的分流和有计划的选择治疗方案。 急性生理与慢性健康评分表（APACHE II）国内改良早期预警评分（MEWS） 急性生理与慢性健康评分表（APACHE II）国内改良早期预警评分（MEWS） 情景一 了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器 接到患者准备入科的通知 根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等 1 2 3 情景二 当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。 病人发生了什么情况？如何处理？ A 第一步 判断 Assessment 是否昏迷？ 开