护理文书书写演示稿.ppt

病历书写基本要求 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 记录的意义 沟通信息 为诊疗及护理计划制定提供理论依据 提供质量评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据 谢谢聆听 不同意见请指教 护理文书的 书写与管理 护理文件种类 体温单 医嘱单 护理记录单【入院病人评估单、危重症病人护理记录单】 医嘱执行单 病区交班报告 健康教育记录单,各种评估单 护理会诊单等。 护士在护理文件记录和保管中，不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技术规范的要求。 记录要求 真实 客观 准确 及时 完整 体温单 电脑自动生成以下眉栏项目： 科别、床号、姓名、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数。 1、体温符号：口温以蓝“●”表示 ，腋温以蓝“×”表示， 肛温以蓝“○”表示。 2、体温不升时，在35℃以下相应时间格内填写 “体温不升” 。 3、每四小时记录体温1次： 4、发热（≥38.0）的体温行物理降温30分钟后体温输入电脑。 如4小时内不是体温单上时间测得的最高值时，应记录在护理记录单上，并报告医生进行处理，还须评估、记录结果。 5、 脉搏的绘制以红“●”为标志，每小格为4次/分， 6、自主呼吸患者直接输入呼吸次数，呼吸机辅助呼吸在呼吸次数后加b，如12b，保存到电脑为? 7、药物过敏栏： 有药物皮试者由办公班在皮试一栏输入药物名称及皮试结果。 体温单特殊项目栏包括： 血压、身高、体重、出入水量等。 1、 血压：记录新入院患者当日首次测量的血压，之后的血压一栏 不用记录。 记录方式：收缩压/舒张压 2、出入水量： 应将24小时总出入量记录在相应的日期栏内，每隔24 小时填写一次。单位为毫升（ml）由大夜班护士填写。 3、大便： 记录频次：应当将前一日14：00后，当日14：00前的大便次数记录在当日的日期栏内。 4、体重： 记录频次：新入院患者当日应测量体重并记录 如因病情较重或特殊原因不能测量者在体重栏内填上“卧床”。 大便统计特殊情况： 患者无大便，以“0”表示 灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数， 例: 1/E表示灌肠后大便一次， 0/E表示灌肠后无排便， 11/E 表示自行排便一次灌肠后又排便一次； *表示大便失禁 ☆表示人工肛门。 ▲体温单绘制时常出现的问题： 1、描记栏：数值与原始记录不一致。 2 、心脉不一，体温绘制不体现。 3 、底栏：缺项、填写错误，不规范。 4、发热病人加测体温次数不符合要求，无物理降温。 5、入院时间与特护单及护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院时间不一致. 体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致； 虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死亡时间与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；同一时间记录的生命体征与护理记录单相差很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。 医嘱执行单 1 、认真及时执行医嘱内容，由本院合法执业护士签字执行。 2 、 执行医嘱及时，严格三查七对制度，临时用药做到现用现配，严格谁执行谁签字，签字完整清楚，注明执行时间并具体到分钟。 3 、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，应当复诵一遍确定无误后执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱，由执行护士签字并注明时间。 在执行医嘱的工作中，应当把握好以下两个问题： （一）正确执行医嘱。正确实施医嘱是护士保证患者治疗效果和医疗安全的首要工作。护士正确