甲状腺结节诊断与处理.ppt

甲状腺结节的诊断与处理 孙贻安 山东中医药大学附属医院乳腺外科 甲状腺结节 甲状腺结节是常见病，在人群中的患病率为5%～50%。差异如此之大，受许多因素影响，如调查方法（触诊还是影像学）、地区（含碘量）、年龄、性别等。在美国成年人中甲状腺结节患病率为4%～7%。 一般而言，女性患病率高于男性，综合各家报告，男女之比，从1:1.2---1:4.3不等。甲状腺的结节的患病率随年龄增长逐步上升。在未经头颈部放射治疗的儿童中仅为0.05%～1.8%， 而在一份尸检报告中，50岁以上，不论男女，50%有甲状腺结节，80岁以上者，80%的女性和65%的男性患有甲状腺结节。 儿童期接受头颈部放射治疗，甲状腺结节患病率明显增加，如有一组随访在16岁前接受头颈放射治疗者2900例，甲状腺结节患病率高达38.4%。1945年以日本广岛和长崎扔下原子弹后，甲状腺结节患病率上升了7.3 %。 甲状腺的解剖和生理概要 实验室及其他检查 颈部肿块的鉴别诊断 甲状腺结节的处理 甲状腺的解剖——甲状腺结构 甲状腺分左右两叶，重20－40g。位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。峡部有时向上伸出一椎状叶，可与舌骨相连。甲状腺由两层被膜包裹；内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。 这有助于判断肿块是否位于甲状腺上。 随吞咽上下移动的肿块则为甲状腺的肿块。 随吞咽上下不移动的肿块则为非甲状腺的肿块。 但甲状腺的肿块与周围组织粘连时，也不移动。 甲状腺解剖——血运 甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。 甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。 甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。 甲状腺上、下动脉之间以及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。 甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。 甲状腺的解剖——相关神经 喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。 喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。 因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。 甲状腺术后并发症的处理和预防 切口感染： 由于颈部血运丰富，甲状腺手术为无菌手术，属一类切口，故很少感染。 甲状腺术后并发症的处理和预防 切口出血: 发生在术后数小时内，多为甲状腺上、下动脉分支出血。 初期症状不明显，或伤口紧迫感；继之进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息。 预防与处理：术后引流通畅；半卧位；常规床头气管切开包；及时敞开切口。 甲状腺术后并发症的处理和预防 喉头水肿： 发生在术后12～36小时，手术操作创伤或气管插管引起。 表现为不同程度呼吸困难，重度可致窒息。 处理：轻者给氧、静滴肾上腺皮质激素、利尿；重者气管切开。 甲状腺术后并发症的处理和预防 气管塌陷: 发生在术后24小时内，为甲状腺肿长期压迫气管软骨所致。 表现为进行性吸气性呼吸困难。 预防与处理：术前、术中及时发现气管软化；气管悬吊处理。 甲状腺术后并发症的处理和预防 神经损伤: 包括喉上神经损伤和喉返神经损伤。 神经损伤 术中损伤 术后损伤 术中损伤又分永久损伤和临时损伤。 分永久损伤包括结扎、切断。临时损伤包括牵拉、钳夹等。一般3－6个月恢复。 术后损伤多为水肿压迫和瘢痕粘连。术后3－5天出现症状。 喉上神经损伤 喉上神经内支损伤喉部粘膜感觉丧失，当进食，特别是饮水时，出现呛咳等症状。喉上神经外支损伤喉，病人表现声音低沉，说话费力。 喉返神经损伤 一侧损伤一般造成声音嘶哑。 两侧损伤造成呼吸困难甚至窒息。 甲状腺术后并发症的处理和预防 甲状旁腺功能低下： 发生在术后1～3天。 临床表现为低钙血症：早期无力、头痛、胸闷，颜面麻木等；一周后手足抽搐。 处理：静注葡萄糖酸钙；高钙低盐饮食；口服VitD；硫酸镁；