护理文件书写潜在法律问题.pptVIP

护理文书书写中的潜在法律问题 贾淑萍 护理文书书写基本要求 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 护理文书书写基本要求 护理文书书写应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字时，应当划双线在错别字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 护理文书书写基本要求 护理文书书写应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证的护士审阅签名后方可生效。 护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色或红色。 护理文书书写基本要求 为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给病人时要在护理记录中记录并注明起始时间 实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书 因抢救急危重患者而未及时书写的记录，应在抢救后6小时内及时据实补写 案例一 患者，女，80岁。因乏力、反应迟钝待查、陈 旧性脑梗死、高血压三级、冠心病、不稳定型心绞 痛、双肺感染，电解质紊乱，低钾血症等，于7月3 日在某三级甲等医院住院治疗。入院当日医生即向 家属详尽告知病情并下发《重病通知书》，家属签 收并