晚期妊娠合并心衰患者剖宫产术麻醉处理.docVIP

晚期妊娠合并心衰患者剖宫产术麻醉处理 　　摘要：妊娠合并心脏病是妇产科中最严重的合并症之一，在生产中孕妇或胎儿死亡中居第二位，其中心衰是其死亡的主要原因之一。所以，早发现，早诊断，合理使用药物，控制诱因，选择适合的阶段和分娩方式成为降低死亡率的重要环节。临床实践中，剖宫产术已经成为常用分娩方式。而在麻醉环节中，使用什么药物，采取什么方式，怎样避免药物对胎儿造成的伤害，又是一大难题。 关键词：妊娠 心衰 剖宫产术 麻醉药物 【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0161-02 临床上定义，心衰是由于心肌损害或持续性心脏负荷过重使心肌收缩力下降，造成心脏排血量不能满足机体代谢的需要，导致器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环或体循环淤血的一种临床症状。晚期妊娠合并心衰的临床症状为出现紫绀，端坐呼吸，咳嗽痰中带血，心率大于150次/分，呼吸大于30次/分，颈静脉怒张，双肺底持续啰音，双下肢浮肿，肝肿大等症状。妇产医师根据患者的临床表现通常采用剖宫产法，而在剖宫产术中，麻醉是其首要环节。所谓麻醉，临床上定义为使用药物以解除疼痛的方法。 对产妇进行麻醉，药物可能会通过脐带传入到胎儿体内，而抑制胎儿呼吸，循环中枢，影响胎儿的氧供应量和其新陈代谢等生理机能。所以对于患有此合并症的产妇，医师必须谨慎考虑使用药物的种类、剂量和方法，以避免药物对母婴产生直接或间接的不利影响。下面仅以以下资料探讨晚期妊娠合并心衰患者剖宫产术的麻醉处理。 1 临床资料 本组中初产妇有16例，产妇中为第二胎的有7例，其中为双胞胎的有2例。病例中3例围产期心脏病，12例妊高性心脏病，3例风湿性心脏病，4例先天性心脏病，1例甲亢性心脏病。23例产妇中大部分由基层小医院转入我院，都在入院时就已经表现为急性左心衰，14例心脏功能Ⅳ级，9例表现为Ⅲ级。均是因为突发性呼吸急促，咳喘，心慌，发生紫绀等急诊入院。手术前都给予吸氧，半坐卧位，经强心，利尿，扩张血管等治疗后，症状缓解后进行急诊剖宫产手术治疗。 了解：左心衰表现为肺循环淤血，低排出量综合征。肺循环淤血是左心衰的最早症状，其机制是机体肌肉收缩，致使静脉受挤压，使回心血量增多，从而加重肺淤血和水肿；人体活动致机体耗氧量升高，使心脏加重缺氧。 2 方法 手术前准妈妈要维持良好的心理和机体状况，例如，基本了解麻醉对母婴的利弊，保持机体的水、电解质及酸碱平衡，改变饮食水平以获得正确的营养状况和防止其他并发症的产生。 准妈妈术前禁食：呕吐和反流是麻醉最严重的并发症，它们可以使胃内容物被吸入气管，导致气道的堵塞，使病人因呼吸不畅而死亡。为此，准妈妈术前禁食是必须的环节，通常在术前4-5个小时就可以开始禁食及水，避免手术时发生不测。 进入手术室后，孕妇使用左侧半卧位，两腿下垂。给予产妇高流量供氧，即6-8L/min，静脉注射复方氯化钠溶液，加以镇静（注意不能抑制新生儿呼吸）及扩张周围静脉，减少回心血量。对桡A穿刺并施以局部麻醉测有创动脉压，对颈内或颈外动脉进行穿刺并在其中放置双腔中心静脉管，缓慢输入乳酸钠林格氏液，以25%GS20m缓推西地兰0.4mg左右，缓慢注射20mg呋塞米，从第10胸椎到第4腰椎之间选择合适的脊椎间隙，第一步作好局部麻醉，选用勺状针头进行穿刺。当穿刺针头已在硬膜外部的空腔中时则分几次注射浓度为2%的利多卡因（又称赛罗卡因）或者浓度为2%的地卡因，并在其中加入浓度为0.1%的肾上腺素0.1-0.2mL。就利多卡因而言，成人一般一次用量不能多余500mg，地卡因一次用量不多余60mg。对于持续性的硬脊膜外腔中的麻醉，可以按手术规范陆续分几次用药。在麻醉的整个程序过程中应该严密注意掌握病人的生理反应及麻醉平面的变化。然后作气管插管以及做好机械控制呼吸系统的准备。 3 术中监测 严密对IBP、CVP、PCWP、CO、SVR等血流动力学的监测，以及对产妇的通气功能、氧合功能和生理生化等呼吸功能的监测，严保SpO、尿量等的指标，严格控制输液速度，做到及时发现，及早处理，确保母婴的生命安全。 4 结果 在硬膜外麻醉下的剖宫产，有10例在麻醉手术过程中效果良好，心衰症状明显有所减轻，机体生命特征也有改善，能够平静地仰卧接受余下手术。4例产妇麻醉效果欠佳，因而辅助以局部麻醉继续进行手术。2例产妇在胎儿分娩出过程中呼吸不畅，呼吸频率明显加快，SpO持续降低，出现神志不清，立即进行气管插管，接通呼吸机以控制呼吸系统，静脉输入硝酸甘油和多巴胺，术后进行重症监护。 5 讨论 孕妇妊娠期因其机体的生理性血容升高，心率加快，耗氧量增加，从而更大地加重了心脏的负担。而且晚期妊娠子宫变大、致使膈肌上升导