产科出血和输血：与众不同.ppt

胎儿红细胞免疫？ 除了在母婴血型不合的情况下，这种胎儿红细胞的存在并无多 大临床意义。在妊娠妇女Rh阴性的情况下，使用IOCS的妊娠妇 女产后早期应给予适当的抗D免疫球蛋白。抗D免疫球蛋白剂量 主要根据可能进人母体中的胎儿红细胞量而定。一般而言， 2～19 mL胎血输入母体可能需500～2500IU抗D免疫球蛋白。 适应证：预计术中出血量＞ 1000ml 的产妇。 禁忌证：血液流出血管外＞ 6h；怀疑流出的血被细菌、或消毒液污染；败血症；大量溶血；患者患镰状细胞贫血；怀疑含有癌细胞 与其他手术领域不同，剖宫产时应用IOCS应注意： 1、确定母婴血型； 2、尽量避免吸引脐带血； 3、在胎盘剥离后开始收集失血； 4、充分的生理盐水洗涤； 5、除去回收血中血沉棕黄层(胎儿细胞存在部位)。 6、推荐将血液回收机与白细胞过滤器联合使用以增加安全性。 注意事项 病例二 35岁，二胎，否认基础疾病病史，入院前3天产检，血压120/70，心率70 孕36＋5周，入院血压165/95，心率95，双下肢水肿 从未输血治疗 称重法：失血量（ml）＝〔胎儿娩出后接血敷料湿重（g）－接血前敷料干重（g） 〕/1.05 容积法：收集血液，测量 面积法：接血纱布血湿面积，粗略估计 休克指数法（SI）：SI ＝脉率/收缩压，0.5正常，0.5-1：失血量约为20%-30%；1-2：30-50%；＞2：失血量大于50% 临床表现与失血量的关系 20%以下：神志清楚，口渴，皮肤凉，心率100以下，收缩压正常，脉压差小，尿量正常 20%-40%：表情淡漠，口很渴，皮肤苍白，脉100-200，收缩压小于70-90，尿少 40 %以上：意识模糊，非常口渴，皮肤显著苍白、冰凉，脉速而细弱，收缩压小于70或测不到 产科出血休克的诊断 诱发因素：病史、伴随表现 临床表现：皮肤温度、湿度，甲床再充盈速度，尿量，神志 生物化学：Lac、SvO2、 ScvO2、 血流动力学： 皮肤——表皮窗：湿冷、发绀、变色（表皮灌注程度） 肾脏——肾窗：尿量＜0.5ml/kg/hr（尿量） 大脑——脑窗：意识改变 ? 产科出血休克的诊断 对高危患者进行常规筛查，以早期确定即将发生的休克 对具有相关病史并有休克临床表现的患者，针对心率、血压、体温以及其它体格检查参数（包括低灌注体征、尿量和意识状态）进行频繁的动态的观察、监测 广泛撒网，重点捕捞 产科出血休克的诊断 产科出血时的低血压和休克 低血压并非诊断休克的必备条件 机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高 细胞功能已经开始受损 诊断提前——治疗开始提前 血乳酸 血乳酸水平的上限通常为2mmol/L 乳酸指导治疗 产科出血的输血治疗 何时开始？ 产科输血是产科出血重要治疗手段之一 1818年英国妇产科医师Blundell 1900年，奥地利医生Landseiner发现了人类红细胞血型 液体的选择 失血量＜20%，快速输注晶体液 20% ＜失血量 ＜ 25% ，晶体液＋胶体液 失血量＞25%，晶体液＋胶体液＋成分输血 目标血压 平均动脉压(MAP)维持在65mmHg左右 妊高症大出血患者，MAP 65mmHg，降低急性肾损伤的风险 液体的输注 静脉通路 加压输注 红细胞输注 无统一输血标准 认为， Hb ＜70g/L 美国国立卫生研究院：Hb＜g70/L Hct ＜0.24，且产妇有失血症状或有活动性出血 因宫缩乏力而致产后出血者， Hb ＞100g/L Hct ＞0.30，如病情稳定，不宜立即输血 应根据产妇年龄、出血原因、程度、血流动力学稳定性及心肺功能等决定Hb维持水平 红细胞输注 添加剂红细胞：（红细胞悬液，悬浮红细胞），Hct：90%，输注2u，可提高10g 浓缩红细胞：1u：总量110-120ml，血浆30ml，抗凝剂15ml， Hct：70% 少白红，去白红细胞 洗涤红 冰冻红 红细胞输注 血小板 数量减少：稀释、消耗 血小板＜10-50×109/L，出血明显 产妇一般具有幼稚、巨大和功效低下的血小板，血小板计数仅供参考 是否输注以临床出血症状而定 大量输血后并发凝血异常的产妇，联合输注血小板，明显改善止血效果 血小板 冷沉淀 含凝血因子ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纤维蛋白原等 DIC 冷沉淀 新鲜冰冻血浆FFP 产妇多数年轻，既往体健，肝功能良好，可不断产生凝血因子，一般出血，不需输注 除非发生了凝血功能障碍 输注时剂量要足，10-15ml/Kg FFP不宜用于补充血容量 新鲜冰冻血浆FFP 产科自体血回输 概述 1818 年产科医师James Blundell 首次为产妇自体血回收 后来由于考虑到羊水和血液一起被回收，回输