住友金属健康保险组合.DOCVIP

新日鐵住金健康保険組合 処 理 伺 常務理事 ?????? 長 担 当 者 健康保険　第三者行為による傷病届 記号番号 １２３４ ５６７８ 所　属 ○○株式会社△△事業部 被保険者氏名 健保　太郎 勤務（　常昼　）TEL×××－×××× 住　　　所 ◇◇県○△市◇町×－×－×　　　　 自宅　TEL×××－××××－×××× 被害者負傷状況調査（ 注 ) 誰が 　 健保　太郎　（５２）才　続柄（　 本　人　 ） いつ 　平成 ×× 年 ×× 月 × 日（土） １３　時 ３０ 分頃 ど　こ　で ◇◇県○△市△町××番地先□□交差点 どんな用務で 買い物へ行く途中 事故の状況 被害者（車）は国道を直進中、□□交差点で、 一時停止しないで進行してきた加害者（車）と 出合い頭衝突した。 負傷名 頭部外傷Ⅰ型 医療機関 ○△病院 入 院 ?通 院 終了日 終了予定日 平成××年　××月××日 ××整骨院 入 院 ?通 院 終了日 終了予定日 平成××年　××月××日 加　害　者 氏名 　　　保険　次郎　（３６）才 職業（　 　自 営 業　 　） 住所 　◇◇県○△市△町△－○－×　自宅 TEL×××－△△△△－×××× 勤務先 　　　○○販売店　　　　　　 会社　TEL ××－××××－△△△△ 　上記の通りお届けします。 　　　平成 ×× 年 ×× 月 ×× 日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　被保険者氏名　　　　健保　太郎　　　　（印）　 （注）過失割合に関係なく、被害者欄には事故にあった被保険者又は被扶養者名を記載ください。 【この届に添えて提出する書類】 ① 念書?同意書 ② 誓約書 ③ 事故発生状況報告書 ④ 加害者の自動車保険加入状況 ⑤ 交通事故証明書＜人身事故表示＞（原本）※自動車安全運転センターにて入手ください。 新日鐵住金健康保険組合　　御 中 念　　　書 　平成××年××月　×日(場所)　◇◇県○△市△町××番地先□□交差点 において （加害者）　　保険　次郎　　の行為により（被害者）　　健保　太郎　　の被った傷病について、健康保険法による保険給付を受けた場合は、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第57条の規定によって、新日鐵住金健康保険組合が保険給付の価額の限度において取得行使し、かつ賠償金を受領することに異議のないことを、ここに書面をもって申し立てます。 　なお、あわせて次の事項を遵守することを誓約します。 　１．加害者（保険会社?共済団体）と示談を行う場合は、必ず前もって健康保険組合にその内容を申し出ること。 　２．加害者（保険会社?共済団体）に白紙委任状を渡さないこと。 　３．加害者（保険会社?共済団体）から金品を受けたときは、受領年月日?内容?金額をもれなくかつ遅滞なく健康保険組合に届け出ること。 　４．治療が完了した場合には、治療完了日を報告すること。 　　平　成 ×× 年 ×× 月 ×× 日 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　被保険者氏名　　　　　 健保　太郎　　 　(印) 同　　　意　　　書 この届書に記載した保険事故について、健康保険組合が賠償金の支払請求を加害者の加 入する損害保険会社?共済団体等に行う際、請求書類に当該保険給付に係る診療報酬明細 書の写しを添付することについて同意します。 併せて、加害者の加入する損害保険会社?共済団体等の保有する損害賠償に関する情報に ついて健康保険組合が提供を受けることについても同意します。 　　平　成 ×× 年 ×× 月 ×× 日 　　　　　　　　　　　　　　被害者又は法定代理人　 　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　健保　太郎　　　　　　（印） 　　　　　　　　　　　　　　（未成年者等の氏名：　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　※被害者が未成年者の場合は、法定代理人（被保険者）が記入してください。 新日鐵住金健康保険組合　御　中 誓　約　書 　 健保　太郎　　 を第三者行為傷病届の事由により負傷させました。 　この事故に要する費用（医療費その他の保険給付費等）は過失の割合に応じて責任をもって返納することを誓約します。 　　　　平成 ×× 年 ×× 月 ×× 日 　　　　　　　　　　　　　　加害者　氏名　　　保険　次郎　　印 ※子供同士等の場合は保護者氏名も明記 ---備考欄--- 加害者に記入?捺印をいただけない場合はその理由をご記入ください。 平　成 ×× 年 ×× 月 ×× 日　 被保険者氏名　　　　　 健保　太郎　　 　(印) 事故発生状況報告書 自