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试验偏差通报申请书-ntuhgovtw
NTUHREC_Version：AF-067/04.0
台大醫院研究倫理委員會
試驗偏差通報送件核對單
（本清單請置於首頁）
案件編號： 計畫名稱： 計畫主持人科部/姓名： 請依下列表單順序置放，並勾選您已檢附之申請表格： 項次 表單 備齊(V) 備註 REC收件人確認欄(V) 1 台大醫院研究倫理委員會試驗偏差通報申請書
通報之受試者編號：
線上系統PTMS案件適用試驗偏差通報申請編號： ________________ 線上系統申請者，請於線上系統填寫及列印
計畫主持人需簽章 2 與此次通報事件相關之文件或廠商公文 計畫主持人需於首頁簽章 3 電子檔案1份：內含上述所附申請文件 請e-mail至倫委會(e-mail: ntuhrec@ntuh.gov.tw)
＊線上申請案電子檔請上傳於線上系統，毋須另外email傳送。 上述申請文件請準備正本1份，並請以資料夾裝訂並依序置放表單、加註標示;
送件地點為台北市常德街1號台大醫院西址原兒心大樓2樓研究倫理委員會(註：原兒心大樓位於常德街與中山南路交叉口之二層樓磚紅色建築)。
若需送件證明簽收，請多備1份核對單交由承辦人員簽收及核章。
本通報案若經審查後結果為同意核備，將不另核發同意核備公文。本案之審查結果，請自行上網查詢會議紀錄。 送件人簽章/日期： 倫委會填寫收件人簽章/日期：＿＿＿＿＿＿＿
文件不足，請補件
確認送件資料無誤
NTUHREC_Version：AF-060/03.0
台大醫院研究倫理委員會試驗偏差通報申請書
IRB/ERC通過日期 本會案號 計畫編號 計畫名稱 中文： 英文： 計畫主持人 聯絡電話 試驗委託者 衛生福利部核准文號 計畫聯絡人 聯絡電話 通報日期 事件摘要：(請說明事件緣由及相關處理方式與受試者會因此而增加的風險程度，並請說明改善方案及如何進行檢討與追蹤) 計畫主持人簽章/日期
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