台北安装住宅用火灾警报器补助申请表.DOCVIP

臺北市安裝住宅用火災警報器補助申請表 編號：___________ 申 請 人 資 料 姓名 性別 □男 □女 出生年 月日 年 月 日 身分證 統一編號 連絡 電話 (宅) (行動) 戶籍地址 市縣 鄉鎮市(區) 路(街) 段 巷 弄 號 樓之 申請資格 □低收入戶，卡號： - （設籍於本市） □獨居長者 □身心障礙者 申請 裝設地點 □同戶籍地址 □地址： 臺北市 區 路(街) 段 巷 弄 號 樓之 裝設地點所有權 □自有住宅 □租賃住宅 聲明書內容 本人向臺北市政府消防局申請「住宅用火災警報器」，於101年 月 日安裝測試功能正常，對於裝設位置、方式及數量均無異議，日後將定期（每月）自行實施測試、清潔、檢查固定及更換電池，確實做到維護保養責任，以確保產品功能。 申請人簽章：__________________________ 填表須知 一、申請資格：申請人須為本市列冊之低收入戶及獨居長者。 二、申請限制：每一低收入戶或每位獨居長者，以戶為單位，每戶發放1只，以申請1次為限。 審核意見 □ 合於補助規定。 □ 不合於規定，原因： 承辦人： 分隊長： 中隊長： 大隊長： 委　託　書 立委託書人因 □工作 □行動不便 □路途遙遠 □其他：__________________ ，確實無法親自 申請住宅用火災警報器補助，特委託_____________君代為申辦。 此　致 臺北市政府消防局 委 託 人： （簽章） 電話： 身分證統一編號： 戶籍地址： 受委託人： （簽章） 電話： 身分證統一編號： 戶籍地址： 中 華 民 國 　　年 　　月 　日 備註：原因欄請於□中打「v」；原因為其他者，請於填明原因。 臺北市政府消防局住宅用火災警報器安裝紀錄表 編號：___________ 地址 臺北市 區 路(街) 段 巷 弄 號 樓之 申請人 姓名 補助資格 種類 □低收入戶 □獨居長者 □身心障礙者 裝置日期 年 月 日 檢查項目 結果判定 安裝位置 □正常。 □不良， 。 固定狀況 □正常。 □不良， 。 電池 □正常。 □不良， 。 外觀清潔 □正常。 □不良， 。 警報音響 □正常。 □不良， 。 自動試驗功能 □正常。 □不良， 。 居家安全宣導 □如何檢測警報器 □減少住家火災危險 □其他： 申請人簽名 （如為代理人代簽，請註明身分證字號） 執行人員簽名 備註：申請人需定期（每月）自行實施測試、清潔、檢查固定及更換電池等。 住宅用火災警報器－施工前、施工後照片黏貼表 施工前照片說明 一、拍攝時間： 年 月 日。 二、拍攝處所：□臥室 □客廳 □其他： （單選） 施工後照片說明 一、拍攝時間： 年 月 日。 二、拍攝處所：□臥室 □客廳 □其他： （單選） 臺北市申請安裝住宅用火災警報器清冊 編號 申請 日期 受補助人 姓名 身分證 字號 受補助人地址 裝設 日期 補助編號 補助對象 □低收入戶 □獨居長者 □身心障礙 □低收入戶 □獨居長者 □身心障礙 □低收入戶 □獨居長者 □身心障礙 □低收入戶 □獨居長者 □身心障礙 □低收入戶 □獨居長者 □身心障礙 □低收入戶 □獨居長者 □身心障礙 □低收入戶 □獨居長者 □身心障礙 □低收入戶 □獨居長者 □身心障礙 □低收入戶 □獨居長者 □身心障礙 □低收入戶 □獨居長者 □身心障礙  臺北市住宅用火災警