建筑基准法第12条第5项に基づく报告书.DOC

建築基準法第１２条第５項に基づく報告書 （特定行政庁名）　建築主事　様 建築基準法第１２条第５項の規定により、下記建築物のエレベーターに安全装置（戸開走行保護装置又は地震時管制運転装置）を設置しましたので報告します。この報告書に記載の事項は事実に相違ありません。 平成　　　年　　　月　　　日 報告者氏名　　　　　　　　　　　　　　? 検査者氏名　　　　　　　　　　　　　　? 報告者 所有者 氏　名：　　　　　　　　　　　　　電話番号：　　　（　　　）　　　　 住　所： 管理者 氏　名：　　　　　　　　　　　　　電話番号：　　　（　　　）　　　　 住　所： 設置事業者 氏　名：　　　　　　　　　　　　　電話番号：　　　（　　　）　　　　 住　所： 検査者 氏　名： 資　格：（例）昇降機検査資格者認定番号　　　　　　　第　　　　　　号 建築物 所在地： 名　称： 用　途： 安全装置 設置状況 戸開走行保護装置の設置（　　　台） （大臣認定番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） （名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 地震時管制運転装置の設置（　　　台） （大臣認定番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） （名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） エレベーターの台数（　　　台） うち戸開走行保護装置の設置台数（　　　台） うち地震時管制運転装置の設置台数（　　　台） その他特記事項 ※受付欄 ※特記欄 ※整理番号欄 平成　　年　　月　　日 第　　　　　　　　　　　号 係員印 ※受付欄 ※特記欄 ※整理番号欄 平成　　年　　月　　日 第　　　　　　　　　　　号 係員印 ※受付欄 ※特記欄 ※整理番号欄 平成　　年　　月　　日 第　　　　　　　　　　　号 係員印 ※受付欄 ※特記欄 ※整理番号欄 平成　　年　　月　　日 第　　　　　　　　　　　号 係員印 ※受付欄 ※特記欄 ※整理番号欄 平成　　年　　月　　日 第　　　　　　　　　　　号 係員印 ※受付欄 ※特記欄 ※整理番号欄 平成　　年　　月　　日 第　　　　　　　　　　　号 係員印 ※受付欄 ※特記欄 ※整理番号欄 平成　　年　　月　　日 第　　　　　　　　　　　号 係員印 ※受付欄 ※特記欄 ※整理番号欄 平成　　年　　月　　日 第　　　　　　　　　　　号 係員印 ※受付欄 ※特記欄 ※整理番号欄 平成　　年　　月　　日 第　　　　　　　　　　　号 係員印 ※受付欄 ※特記欄 ※整理番号欄 平成　　年　　月　　日 第　　　　　　　　　　　号 係員印 戸開走行保護装置又は地震時管制運転装置の写真 昇降機番号 安全装置 ?戸開走行保護装置　 □地震時管制運転装置 大臣認定番号： 名称： 写真貼付 部位 巻上機二重系ブレーキ 特記事項 昇降機番号 安全装置 ?戸開走行保護装置　 □地震時管制運転装置 大臣認定番号： 名称： 写真貼付 部位 特定距離感知装置（代表階） 特記事項 昇降機番号 安全装置 ?戸開走行保護装置 □地震時管制運転装置 大臣認定番号： 名称： 写真貼付 部位 ＵＣＭＰ回路 特記事項 戸開走行保護装置又は地震時管制運転装置の写真 昇降機番号 安全装置 □戸開走行保護装置　 ?地震時管制運転装置 大臣認定番号： 名称： 写真貼付 部位 Ｐ波感知器 特記事項 昇降機番号 安全装置 □戸開走行保護装置　 ?地震時管制運転装置 大臣認定番号： 名称： 写真貼付 部位 Ｓ波感知器 特記事項 昇降機番号 安全装置 □戸開走行保護装置 ?地震時管制運転装置 大臣認定番号： 名称： 写真貼付 部位 制御盤の管制制御部分 特記事項 （注意） 　この書類は、昇降機ごとに作成してください。その際に、「昇降機番号」欄には、建築基準法施行規則別記第３６号の３様式第二面５欄の番号を記入してください。 　記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 「安全装置」欄は、貼付した写真に応じて「戸開走行保護装置」又は「地震時管制運転装置」のいずれかのチェックボックスに「?」マークを入れ、当該装置が国土交通大臣の認定を受けたものである