引取依頼书.DOC

（犬?猫）引取り依頼書（所有権放棄） 平成　　年　　月　　日 東部生活環境事務所長　様 依頼者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (所有者) 氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　印 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　私が飼育していました、下記の（犬?猫）の所有権を放棄し、動物の愛護及び管理に関する法律第35条第１項の規定に基づき、当該（犬?猫）の引取りを次のとおり依頼します。 　なお、引き渡した（犬?猫）の処分に関しては、一切、異議の申立てはいたしません。 １　引取り依頼動物 引取りを依頼する理由 依頼者がこの申請以前に行った、譲渡に関する取組み実績 種類 □犬　　　□猫 性別 □オス　□メス　□不明 名前 毛色 年齢 □生後90日以上　(　　　歳　　　ヶ月)　　　　年　　月　　日生 □生後90日以下　(　　　ヶ月?離乳前) □不明　 　　　　(推定　　　　　　歳) 不妊去勢手術（別紙） 委　任　状 鳥取県知事　様 住所 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印※ 生年月日 私の（犬?猫）の引取り依頼についての手続きについて下記の者に委任します。 記 代理人　住　　所 氏　　名 生年月日 代理人との関係　： ※　委任者欄の氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。 収入証紙はり付け欄