地下タンク等定期点检实施结果报告书.docVIP

様式第31号（第27条関係） 地下タンク等定期点検実施結果報告書 年　　月　　日　 　　　　　　　　　　　　　　　様 点検実施事業者　　　　　　　　　　　　　　　 認定番号　　　　　　　　　　　　　　　 所在　　　　　　　　　　　　　印　 名称　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　 　地下タンク、地下埋設配管の漏れの点検を実施し、異常の有無を確認しましたので、次のとおり報告いたします。 危険物施設 事業所名 　 所在地 　 施設区分 製造所、地下タンク貯蔵所、屋外タンク貯蔵所、屋内タンク貯蔵所、給油取扱所、 一般取扱所、少量危険物貯蔵取扱所 点検実施者 氏名 責任者： 　 　 講習修了証番号 　地第　　　　　　　　号 　地第　　　　　　　　号 　地第　　　　　　　　号 危険物取扱者免状 　　種第　　類第　　　号 　　種第　　類第　　　号 　　種第　　類第　　　号 点検実施年月日 年　　　　　月　　　　　日（天候　　　　　　　）　　　 　点検対象設備 地下タンク容量（品目） 点検実施設備 ①　　　　　kl（　　　　　　　　） ②　　　　　kl（　　　　　　　　） ③　　　　　kl（　　　　　　　　） ④　　　　　kl（　　　　　　　　） ⑤　　　　　kl（　　　　　　　　） タンク?注入管?吸引管?通気管?送油管?戻り管?検知層 タンク?注入管?吸引管?通気管?送油管?戻り管?検知層 タンク?注入管?吸引管?通気管?送油管?戻り管?検知層 タンク?注入管?吸引管?通気管?送油管?戻り管?検知層 タンク?注入管?吸引管?通気管?送油管?戻り管?検知層 点検方法 試験の別 (試験圧力) 加圧（　　　kPa）　減圧（　　　kPa） 微加圧（　　　kPa）　微減圧（　　　kPa）　その他の方法（　　　　　　） 測定時間 　　　　　　　　　　　　　　　　　分（　　　　　　　　　　　　　　　分） 判定基準 別紙のとおり 計測データ 別添えのとおり 点検結果 ①タンク圧力変動値 　　　　　　　　kPa 　　　　　　　　％ 　G値　　　T値 異常あり　異常なし ②タンク圧力変動値 　　　　　　　　kPa 　　　　　　　　％ 　G値　　　T値 異常あり　異常なし ③タンク圧力変動値 　　　　　　　　kPa 　　　　　　　　％ 　G値　　　T値 異常あり　異常なし ④タンク圧力変動値 　　　　　　　　kPa 　　　　　　　　％ 　G値　　　T値 異常あり　異常なし ⑤タンク圧力変動値 　　　　　　　　kPa 　　　　　　　　％ 　G値　　　T値 異常あり　異常なし タンク液相部 （　　　　　　　） 異常あり　異常なし タンク液相部 （　　　　　　　） 異常あり　異常なし タンク液相部 （　　　　　　　） 異常あり　異常なし タンク液相部 （　　　　　　　） 異常あり　異常なし タンク液相部 （　　　　　　　） 異常あり　異常なし 　配管圧力変動値 　　　　　　　　kPa 　　　　　　　　％ 　P値　　　T値 異常あり　異常なし 　配管圧力変動値 　　　　　　　　kPa 　　　　　　　　％ 　P値　　　T値 異常あり　異常なし 　配管圧力変動値 　　　　　　　　kPa 　　　　　　　　％ 　P値　　　T値 異常あり　異常なし 　配管圧力変動値 　　　　　　　　kPa 　　　　　　　　％ 　P値　　　T値 異常あり　異常なし 　配管圧力変動値 　　　　　　　　kPa 　　　　　　　　％ 　P値　　　T値 異常あり　異常なし SFタンク?FFタンクの検知層圧力変動値 　　　　　　　　％ 異常あり　異常なし SFタンク?FFタンクの検知層圧力変動値 　　　　　　　　％ 異常あり　異常なし SFタンク?FFタンクの検知層圧力変動値 　　　　　　　　％ 異常あり　異常なし SFタンク?FFタンクの検知層圧力変動値 　　　　　　　　％ 異常あり　異常なし SFタンク?FFタンクの検知層圧力変動値 　　　　　　　　％ 異常あり　異常なし その他の方法 （　　　　　　　） 異常あり　異常なし その他の方法 （　　　　　　　） 異常あり　異常なし その他の方法 （　　　　　　　） 異常あり　異常なし その他の方法 （　　　　　　　） 異常あり　異常なし その他の方法 （　　　　　　　） 異常あり　異常なし 　点検済証番号?貼付位置 前回 　 前回 　 前回 　 前回 　 前回 　 今回 　 今回 　 今回 　 今回 　 今回 　 立会者等 危険物取扱者免状?　　種第　　類第　　　　号　?　無　　氏名　　　　　　　　　　印  点検時調査項目 　 ①タンク ②タンク ③タン