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第14章 疼 痛 治 疗 Pain Management 吴 新 民 中国医科大学北京大学附属第一医院 第1节 概 述 头痛 四肢慢性 损伤性疾病 神经痛 神经炎 颈肩痛 腰背痛 周围血管疾病 癌症疼痛 心理性疼痛 精神心理性疼痛及抑郁症状 氟西汀、赛乐特、左洛复、多虑平 辅助用药 苯二氮卓类：地西泮、硝西泮 药物依赖、耐药性 主要方法 伤害性刺激疼痛(如烧灼痛)最佳 行为或精神性疼痛无效 长效局麻药 常用阻滞方法 与交感神经有关的疼痛 偏头痛、幻肢痛、血管闭塞性脉管炎 雷诺综合征、带状疱疹 星状神经节阻滞stellate ganglion block 腰交感神经节阻滞 lumbar sympathetic ganglion block 下C、T1交感神经节融合 C7和T1间前外侧 支配头、颈、上肢 0.25%布比或1％利多(肾上腺素)10ml 阻滞成功 霍纳(Horner)综合征，手温度↑ 并发症 ①误注血管→毒性反应②误注硬膜外腔或蛛网膜下腔→血压↓、呼吸停止③气胸④膈神经麻痹⑤喉返神经麻痹 星状神经节阻滞 4~5对(L2交感神经节) 腰椎前侧面，腰大肌及其筋膜前 左：腹主动脉后，右：下腔静脉后 支配盆腔内脏及下肢血管 0.25%布比或1%利多(肾上腺素)10ml 阻滞成功 下肢温度升高，血管扩张 并发症 ①误注血管→毒性反应②误注蛛网膜下腔→全脊髓阻滞③损伤大血管→局部血肿 腰交感神经节阻滞 明显压痛点 腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、紧张性头痛、腰肌劳损 1%利多或0.25%布比1～4ml +泼尼松龙混悬液0.5ml(12.5mg) 1～2次/w，3～5次=1疗程 影像学设备引导 穿刺针、导管 椎间盘溶盘、脊髓电刺激 鞘内注射、硬膜外腔内镜 创伤小、效果较好 针刺疗法常用(较灸法) 急慢性疼痛 止痛确切 身体一定部位或穴位 沿经络运行路线或气血运行方向 各种手法 矫正骨和关节解剖位置异常 改善神经肌肉功能 调整脏器的功能状态 颈椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎 腰肌劳损、腰椎间盘突出症 电疗、光疗、磁疗、石蜡疗法 癌症镇痛不宜 消炎 消肿 镇痛 解痉 改善局部血液循环 提高组织新陈代谢 软化瘢痕 促进神经肌肉功能恢复 电脉冲刺激治疗仪 低压、低/高频脉冲电流透过皮肤刺激神经 机制：提高痛阈，闸门学说 疼痛部位/附近、支配疼痛区域的神经部位 ≈电针疗法(针刺) 硬膜外腔脊髓电刺激 解释、鼓励、安慰 调动主观因素 生物反馈法 强安定药 氯丙嗪 氟哌啶 抗抑郁药 氟西汀 原则 依阶梯用药 口服 按时服药 剂量个体化 及时治疗副反应 硬膜外腔 穿刺置管 反复注药 吗啡 1～2mg(NS10ml) 1次/d 蛛网膜下腔 神经毁损药物 破坏脊神经后根 脱髓鞘 苯酚、无水乙醇 放化疗敏感癌瘤 使肿块缩小，减轻压迫和神经组织侵犯所致疼痛 激素依赖性肿瘤 雄激素、孕激素→晚期乳癌 雌激素→前列腺癌 外周脊神经、额叶 短期效果好，但可再发 存活期很短者 END 结束 * * 疼痛 疼痛治疗(pain management) 对各种原因所致的疼痛，采用药物和(或)神经阻滞等各种综合方法进行治疗，以缓解或消除症状，提高生活质量 单纯镇痛 对症治疗 注意 第2节 疼痛机制 transmission cell 伤害性感受器nociceptor 感觉神经游离端 终末神经小体 无雪旺鞘的末梢轴索 皮肤、肌肉、关节、内脏 痛觉抑制通路 粗纤维 (闸门) 网状结构 缝际核5-羟色胺 脑啡肽、内啡肽 中央回 疼痛有无 发生部位 网状结构 边缘系统 额叶、顶叶 颞叶 情绪反应 植物NS反应 意识性运动 外周敏化(peripheral sensitization) 低强度阈下刺激导致疼痛 机制 伤害性刺激致神经源性炎症 受损部位细胞(肥大、巨噬、淋巴)释放炎症介质 表现 静息疼痛或自发性疼痛(spontaneous pain) 原发性痛觉过敏(primary hyperanalgesia) 异常疼痛(allodynia) 中枢敏化(central sensitization) 继发性痛觉过敏 邻近未损伤区对机械刺激反应增强 机制 CNS可塑性(plasticity)变化 “上扬(wind-up)”效应，脊髓背角神经元兴奋性增强 N-甲基-D-