循证医学第二章.ppt

公共卫生学院 孙奕 寻找循证医学临床问题的方法 第一节 提出临床问题的重要性 1、 找出临床问题是实施循证医学的第一步。 只有提出了问题，才能带着问题去寻找证据，再根据可信度最强的证据并结合自己的临床经验和病人意愿最后解决临床问题。 2、医学发展的需要 没有问题，不经过思考、总结、实践，医学就不可能进步。 3、循证医学所赋予的任务 EBM实践应以患者和以解决患者所患疾病存在的重要临床问题为中心，EBM的第一关键是找准患者存在的、而医生必须回答的临床难题。 找准临床问题应具备的条件 1、对患者有责任心 2、要有丰富的医学基础知识和临床医学知识 具备系统扎实的医学知识是找准临床问题的必要基础 3、具有一定的人文科学及社会、心理学知识 具备一定的人文科学、社会和心理学知识，才能与不同性格的患者顺利沟通，交流思想，从而发现患者在心理上存在的问题，并帮助解决，这本身也是治病的一部分 找准临床问题应具备的条件 4、扎实的临床基本技能 包括如何接触病人，采集病史，全面的体格检查和对诊断试验的选择与鉴别能力 5、临床综合分析的思维和判断能力 应用已掌握的医学理论知识和临床经验，结合患者的临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中去伪存真、去粗取精，找出主要矛盾并加以解决的临床思维过程，也是找准临床问题，作出决策的必备条件。 以上五点是寻找和提出临床问题的重要必备条件，任何一项不具备，均不利于找准患者的临床问题 第二节 寻找循证医学临床问题的方法 由于EBM实践者可以是医学生直至高年资的临床医生，在临床实践中即使面临同一患者，发现和提出的临床问题会大不一样。这些问题可大致包括三方面 一般性的问题 主要由EBM初学实践者提出 涉及患者的一般知识性问题，如性别、年龄 涉及有关所患疾病的基本问题 如某个具体患者，存在什么临床问题，在什么地方，何种环境下发作，何时发病，有关因素是什么等等 特殊的临床问题 这是临床医生对患者的诊治过程中，在充分掌握了患者的病史、临床体征、有关检查资料之后，通过临床综合分析，从专业角度所提到的问题 患者存在的特殊问题 这些问题不解决则必影响对病人的正确临床处理。 肝硬化腹水者有无感染? 干预 如何作出相应的干预，这往往涉及病因、危险因素的暴露干预、诊治、预后、病人的依从与理解等 消化性溃疡 幽门螺杆菌 　　　　　　　 非甾体消炎药 　　　　　　　 应激状态（脑血管病、肺心病等） 干预措施的选择 　　 干预措施有许多种，每一种措施都有其利和弊，这就存在如何比较抉择的问题。 　　　恶性肿瘤　　化疗　放疗　介入治疗 干预的最后结局问题 　 这是作为EBM实践者追求最佳结局所感兴趣的问题，结局可以使症状体征的改善或者是生存率、死亡率和致残率，使用不同的结局指标，找出的问题也不尽相同。 　 以上四个环节是一个有机整体，作为EBM实践者在发现临床问题时，一定要牢牢掌握 患者所关心的问题 　 结合患者的具体情况提出问题 　　　咯血　 不同年龄病因不同 　　　乳腺癌　７０岁以上　　治愈、转移 　　　　　　　小于５０岁　　性功能 　　　　　　　阳性家族史　　遗传性 第三节 临床问题的构建形式和方法 1、临床问题的构建形式 1.1有关一般性临床问题的构建 一般性问题是与患者或患者所患疾病有关，即一般知识性问题，由以下两部分构成。 有问题的词根（谁、什么、何处、怎么样、为什么）加上动词构成，这些常常在患者入院时通过询问病史和体格检查可以得到。 　　　（主诉、起病情况、诱因、检查治疗、既往史、相关疾病治疗等） 一种疾病或疾病的某一方面 　　　发热的原因　　　胰腺炎如何发生 1.2 特殊性的临床问题 在临床实践中，患者与医生均会在诊断、治疗、预后、预防、病因等方面提出许多需要解决的临床问题。医生在诊治不同疾病以及同一疾病的不同患者时，提出的问题可能各不相同，归纳起来包括以下几个方面: 病人本次入院或来门诊求诊需要解决的问题，以及在入院后由于病情变化产生的新问题 　　　消化道出血　 　　　主要问题　　止血 　　　　　　　　　原因 　　　出血停止　　计算力下降 　　　　　　　　　昼夜颠倒 　　　　　　　　　扑翼样振颤 　　　　　　　 肝硬化肝性脑病？ 诊断方面的问题 　　对于初学者在诊断方面常常提出的问题是某个体征、症状或某项实验室检查和辅助检查对于该病的诊断效率，即提出有关诊断试验的敏感度、特异度和似然比等问题（阳性似然比即正确判断阳性的可能性是错判阳性可能性的倍数