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社区卫生服务与全科医学概 论 顾 湲 首都医科大学 中华医学会全科医学分会 一、为什么要 走向社区？ 中国：世界排名大滑坡！ 2000年WHO年度报告：中国的医疗照顾水平在全世界排名第144（189）位（评定标准）： 全民的健康水平 不同人群健康水平差异的大小 医疗照顾系统对要求医疗照顾者的反应情况 医疗照顾服务在不同经济阶层中的分布情况 医疗照顾费用的摊派情况 现实中的严峻挑战 — 滥用药物：药源性疾病?? 耐药性细菌?? 滥用高技术：资源浪费??/医生能力?? 慢性病患病?? 医疗费用猛增：2030年… 医生变形：医患矛盾??? 中国社会发展的关键阶段 — 社会分化? ? 稳定程度? ? 和谐社会？ 贸易顺差? ? 国际制约? ? 拉动内需？ 基本医疗保险相关问题 享有 — 全体民众？少数人？ 解决 — 常见病？少见病？ 宗旨 — 大病救助？健康管理？ 主要资源 — 大医院？社区卫生机构？ 医疗保险 ? 健康保险！ WHO：在21世纪，“人人享有卫生保健 ” (health for all) 目标概括为： 卫生服务朝着 - 优质（quality）、 - 公平（equity ）、 - 相关性（relevance）、 - 经济有效（cost-effectiveness） 更加稳步持续的发展 二、到社区干什么？ — 为民众健康守门 过去：医院为基础、专科为导向的“倒三角”结构（医院为首诊） 卫生改革发展趋势 - 世界趋势：普及人人享有的基本医疗保险（Managed Care） - 承保方/参保方都需要“守门人” - “守门人”的作用：管理服务/费用/健康 1）决定用药/检查/转诊/住院? 杜绝浪费 2）主动管理健康? 提高健康水平、生存质量及成本/效益 - 所有个人/家庭都要有自己的“守门医师” 全科医生工作任务 常见病诊疗 大病发现 （监测哨点） 健康管理 全科医生与专科医生的区别？ 女儿腿痛一周，带她去京城一家权威的儿童医院就诊，普通门诊人太多，就挂了特需门诊的号。接诊的是一个年长的女医生，始终面无表情，对孩子也吝于哪怕一丝微笑，埋头开了一堆血液化验单，共六项，未做任何诊断。我向她说明孩子在此期间有剧烈运动的情形，她不予理睬。我满腹狐疑，但只好去缴费，连挂号费共一千多元。 第二天早晨带孩子去抽血，抽了四管，孩子嘴唇顿时煞白。抽完血，看见一位面慈的女医生，向她请教化验的内容，她看了病历，问了情况，坦言所开类风湿因子、心肌酶同工酶、肝功能、血清分型等项目均无必要，认为很可能就是肌肉拉伤，建议去普通门诊外科就诊。我对这位医生心生敬意，遵言而行，结果诊断是肌纤维组织炎，挂号加药费不到一百元。看完病，再去特需门诊化验室，多数化验报告已出来，皆正常。回家后，孩子服了药，症状明显减轻。 我感到冤枉，为白花了许多化验费，更为孩子被白抽了许多血。看医院公布的介绍，最初接诊的那个女医生是主任医师、儿童风湿病专家。她不知道这些化验是不必要的吗？应该不会，否则她不配有这些头衔。由此我看到，医疗费虚高的根源虽然在现行医疗体制，但其得以实施却与医生的人品有密切关系。在同一所医院，仍有人品好的医生，就像那位面慈的女医生，不为同行文过饰非，而能够为病人着想，指点正确的路径。 　　这位面慈的女医生为何建议我们去普通门诊，而不是继续在特需门诊就诊呢？我猜想是不愿得罪那个最初接诊的医生。普通门诊接诊的医生也十分谨慎，不在病历本上留文字，只把诊断写在处方上，想必是出于相同的心理。我相信，这些善良的医生是看不惯医院内部的不正之风的，但因为缺乏以正压邪的合理机制，他们只好小心回避…… 专科医生— 负责2~3线病人诊治（病源分散不固定） 首先排除疑难病 依靠高技术检查 医生为中心（权威） 全科医生— 负责1线病人诊治（病源相对集中固定） 首先考虑最常见问题 依靠病人背景、病史/基本技术 病人为中心（合作/沟通） 男性，59岁，某大公司老总，工作紧张，脾气急，“口重”。5年前在某心脏病专科医院诊断冠心病（未做冠造）。连续3年健康检查均有肌酸激酶高，此次体检仍高，医生怀疑心梗。病人第二天到心内科要求住院诊治，由一位老医生接诊。 查体：一般好，体重80kg，BP150/100，心率80/分，律齐，无杂音。带来的ECG示不完全性左前半束支阻滞，几次化验单中肌酸激酶256?369u，同工酶均正常。复查ECG所见与以往相同。心梗？ 首先解释：1，从无心梗症状；2，历次EKG均无心梗图形；3，肌酸激酶高均不超过正常高限1倍；4，酶高历时很久，无动态改变；5，肌酸激酶同工酶均正常；6，当时曾做过平板运动试验阴性；7，此次EKG也不支持。 然后告之：很多心外原因可致