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COPD患者的机械通气撤离.ppt
COPD患者的机械通气撤离 解放军总医院南楼呼吸科 俞森洋 COPD患者是发生撤机困难最多,平均撤机时间最长的。 导致撤机困难的原因: 基础肺功能严重受损,合并严重肺气肿、肺心病、慢性呼吸衰竭,并伴呼吸肌衰弱无力,营养不良,呼吸力学的紊乱,以及呼衰的并发症如肾功能衰竭、冠状动脉缺血和心力衰竭等等。 Nava等近年的研究 包括42例机械通气超过3周的COPD患者,其中23例用压力支持撤机技术在平均44天以后才完全撤机。能最好预测撤机成功和失败的指标是PaCO2和最大吸气压。撤机成功患者的2年存活率是68%。 一、近年撤机方面的进展 撤机程序和12条推荐 自主呼吸试验 (SBT) 撤机方案的制订和实施 是否适用于AECOPD? (一)撤机程序 撤机前需具备的条件是否太松? 自主呼吸试验(SBT)通过后能否撤机? 要不要撤机前锻炼? (二)自主呼吸试验 (SBT) 进行SBT前要达到的标准 必须达到的标准(适用于所有患者) 1.PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2≤40% 和PEEP≤5cmH2O的情况下); 2.血流动力学稳定(无或仅小剂量应用升压药, 例如多巴胺≤5mcq/ [kg·min])和没有活动的 心肌缺血。 附加标准(理想的标准,有些研究者采用) 1.撤机指标:呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮气量 5ml/kg,吸气负压 -20 ~-25cmH2O,f/VT 105次/(L·min); 2.血色素≥8~10mg/dl; 3.核心体温≤38℃~38.5℃; 4.血清电解质正常; 5.意识状态清醒和警觉,或易于唤醒。 撤机前需具备的一般临床参数 1.呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善 2 .停用镇静药物 3 .停用神经肌肉阻滞剂 4 .神志恢复到正常状态 5 .无脓毒症或显著发热 6 .稳定的心血管状态(休克,心力衰竭和严重心律 失常已纠正) 撤机前需具备的一般临床参数 7.电解质紊乱已纠正 8.代谢功能紊乱和酸碱失衡(尤其是代谢性碱中毒)已纠正 9.预计近期没有需要全麻的外科操作 10.适当的气体交换(动脉血氧合):吸氧浓度FiO2≤0.4和呼 气末正压(PEEP)≤5cmH2O情况下,PaO2≥60mmHg (SaO290%),PaO2/FiO2≥150; 11.适当的呼吸泵能力 12.适当的睡眠 正 规 的 SBT 筛查阶段:先让患者SBT数分钟,以确定患者能否做更 长的SBT,SBT可任选以下一种: ①低压力水平PSV(5~8cmH2O); ②持续气道正压(CPAP):5cmH2O; ③T型管法; ④ATC。(SIMV一般不用,要用就6/min) 因为满足撤机前准备的标准而直接撤机的患者中,几乎有40%的患者需要重新插管,所以进行SBT一般是指令性的。但对哪种SBT是理想的,尚存争议。 表明患者能耐受SBT的标准 客 观 标 准 1.SaO2≥0.9或PaO2≥60mmHg(在FiO2≤0.40~ 0.50)或PaO2/FiO2150; 2.PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.10; 3.呼吸频率≤35次/min; 4.心率≤140bpm或比基础心率增加≤20%; 5.收缩压≥90mmHg或≤160mmHg或基础血压的 改变20%。 表明患者能耐受SBT的标准 主 观 标 准 1.没有增加呼吸功的体征,包括胸腹矛盾 运动,辅助呼吸肌的过度应用。 2.没有其他窘迫的体征,如出汗 或焦虑的征象。 关于SBT问题 此方法是积极的,在应用升压药、核心体温≤38℃、f/VT 105的情况下就可以做SBT,SBT可以30min~2h,SBT通过就可以撤机,行不行? 在延长撤机时间,增加并发症和缩短撤机时间,增加重插管危险之间寻找平衡。允许有一定的失败率(15%~23 %)。 SBT的理想时间? 有一随机对照研究显示,30min和120min的T型管试验,在撤机成功率上没有差别。但该研究选择的都是SBT的第一次试验,至于随后的SBT或以其他方法进行的SBT的理想时间仍不清楚,但可能要长于120min。例如,有一对75例COPD,机械通气≥15d的患者的研究发现,试验失败的平均时间是120min。 要不要撤机前锻炼? SBT前
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