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COPD患者的机械通气撤离 解放军总医院南楼呼吸科 俞森洋 COPD患者是发生撤机困难最多，平均撤机时间最长的。 导致撤机困难的原因： 基础肺功能严重受损，合并严重肺气肿、肺心病、慢性呼吸衰竭，并伴呼吸肌衰弱无力，营养不良，呼吸力学的紊乱，以及呼衰的并发症如肾功能衰竭、冠状动脉缺血和心力衰竭等等。 Nava等近年的研究 包括42例机械通气超过3周的COPD患者，其中23例用压力支持撤机技术在平均44天以后才完全撤机。能最好预测撤机成功和失败的指标是PaCO2和最大吸气压。撤机成功患者的2年存活率是68%。 一、近年撤机方面的进展 撤机程序和12条推荐 自主呼吸试验 （SBT） 撤机方案的制订和实施 是否适用于AECOPD？ （一）撤机程序 撤机前需具备的条件是否太松？ 自主呼吸试验(SBT)通过后能否撤机？ 要不要撤机前锻炼？ （二）自主呼吸试验  （SBT） 进行SBT前要达到的标准 必须达到的标准（适用于所有患者） 1．PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2≤40% 和PEEP≤5cmH2O的情况下)； 2．血流动力学稳定（无或仅小剂量应用升压药, 例如多巴胺≤5mcq/ [kg·min]）和没有活动的 心肌缺血。 附加标准(理想的标准,有些研究者采用) 1．撤机指标：呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮气量 5ml/kg，吸气负压 －20 ~－25cmH2O，f/VT 105次/(L·min)； 2．血色素≥8~10mg/dl； 3．核心体温≤38℃~38.5℃； 4．血清电解质正常； 5．意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。 撤机前需具备的一般临床参数 1．呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善 2 ．停用镇静药物 3 ．停用神经肌肉阻滞剂 4 ．神志恢复到正常状态 5 ．无脓毒症或显著发热 6 ．稳定的心血管状态(休克，心力衰竭和严重心律 失常已纠正) 撤机前需具备的一般临床参数 7．电解质紊乱已纠正 8．代谢功能紊乱和酸碱失衡(尤其是代谢性碱中毒)已纠正 9．预计近期没有需要全麻的外科操作 10．适当的气体交换(动脉血氧合)：吸氧浓度FiO2≤0.4和呼 气末正压（PEEP）≤5cmH2O情况下，PaO2≥60mmHg （SaO290%），PaO2/FiO2≥150； 11．适当的呼吸泵能力 12．适当的睡眠 正 规 的 SBT 筛查阶段：先让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更 长的SBT，SBT可任选以下一种： ①低压力水平PSV（5~8cmH2O）； ②持续气道正压（CPAP)：5cmH2O； ③T型管法； ④ATC。（SIMV一般不用，要用就6/min) 因为满足撤机前准备的标准而直接撤机的患者中，几乎有40%的患者需要重新插管，所以进行SBT一般是指令性的。但对哪种SBT是理想的，尚存争议。 表明患者能耐受SBT的标准 客 观 标 准 1．SaO2≥0.9或PaO2≥60mmHg（在FiO2≤0.40~ 0.50）或PaO2/FiO2150； 2．PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.10； 3．呼吸频率≤35次/min； 4．心率≤140bpm或比基础心率增加≤20%； 5．收缩压≥90mmHg或≤160mmHg或基础血压的 改变20%。 表明患者能耐受SBT的标准 主 观 标 准 1．没有增加呼吸功的体征,包括胸腹矛盾 运动，辅助呼吸肌的过度应用。 2．没有其他窘迫的体征，如出汗 或焦虑的征象。 关于SBT问题 此方法是积极的，在应用升压药、核心体温≤38℃、f/VT 105的情况下就可以做SBT，SBT可以30min~2h,SBT通过就可以撤机，行不行？ 在延长撤机时间，增加并发症和缩短撤机时间，增加重插管危险之间寻找平衡。允许有一定的失败率（15%~23 %）。 SBT的理想时间？ 有一随机对照研究显示，30min和120min的T型管试验，在撤机成功率上没有差别。但该研究选择的都是SBT的第一次试验，至于随后的SBT或以其他方法进行的SBT的理想时间仍不清楚，但可能要长于120min。例如，有一对75例COPD，机械通气≥15d的患者的研究发现，试验失败的平均时间是120min。 要不要撤机前锻炼？ SBT前