儿童慢性咳嗽诊断与治疗王金荣.ppt

 CVA主要的发病机制 ①非常轻的气道收缩并不伴有肺功能的减弱或喘鸣； ②咳嗽受体敏感性增加。研究发现，虽然儿童CVA存在BHR，但其反应的敏感性比典型哮喘者低，与典型哮喘儿童相比，CVA儿童显示出对非特异性气道刺激的支气管收缩反应更低，即CVA患者出现喘鸣的阈值更高。 CVA主要的发病机制 有人提出，不伴有喘息和呼吸困难的咳嗽表现与气道炎症的部位有关，CVA的炎症可能主要发生在咳嗽受体分布较多的大气道。虽然CVA发生喘鸣的阈值较典型哮喘更高，而咳嗽受体的敏感性却显著增高。 CVA与典型哮喘 CVA长期随访结果显示，使用ICS者仅有6%发展为哮喘，而不使用ICS者有30%最终发展为哮喘。 多元回归分析显示，早期使用ICS可预防喘息的发生，OR为0.12。ICS的作用是减轻气道炎症和气道反应性。 病例1 沈××，女，4岁6个月，因咳嗽3月，加重伴发热1周入院。 现病史：3月前因住新房出现咳嗽，以干咳为主，咳嗽时轻时重，多次静滴抗生素治疗无明显好转。 个人史：患儿平素易感冒，曾对海鲜过敏。 家族史：其母有鼻炎。 病例1 查体：双肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音及水泡音。 辅助检查：血常规：WBC 12.06×109，L 47.7%， N 32.8%, Eos 5.8%，ESR：23mm/h，CRP：36mg/L，MP-IgM 1:320，TB-Ab：阴性 胸片：支气管肺炎（20天前2次胸片均无异常） 诊断：？？ 病例1 入院后给予布地奈德等雾化吸入、头孢哌酮舒巴坦等治疗7天后患儿咳嗽明显减轻，10天后出院 出院医嘱： 继续用药： 氟替卡松气雾剂 125μg bid吸入 沙丁胺醇气雾剂 200μg prn吸入 孟鲁司特钠 5mg qn po 头孢克洛 0.125g tid po×3d 1月后门诊复查，未再咳嗽。嘱继续用药。 刘×，女，9岁 间断咳嗽3月，偶有白色粘痰，无发热。晨起和受凉后加重。曾用青霉素、头孢类、阿奇霉素等多种抗生素治疗无明显好转，用丙卡特罗后有好转。 个人无湿疹史，其父有鼻炎 肺部听诊双肺呼吸音粗 血常规：WBC 7.5×109/L，N51%，L 40.2%，Eos 8.7%； CRP：15mg/L；支原体抗体滴度为1:640；PPD试验阴性。 皮肤过敏源检测：粉尘螨++，霉菌+++ 胸片：无异常 诊断 ？？ 治疗： 沙美特罗替卡松50/100ug bid 吸入 沙丁胺醇气雾剂 200μg prn吸入 依托红霉素 0.125g tid po×7d 1月后复诊，无咳嗽。嘱继用药。 喉-气管-支气管软化症是婴幼儿反复喘息和儿童顽固性咳嗽的主要病因之一 气道狭窄或阻塞造成多量黏液潴留管腔中，形成黏液栓，可出现反复呼吸道感染、喘鸣、慢性咳嗽。 临床症状多样且不典型，主要症状有反复喘息、持续或反复咳嗽等 X线或CT缺乏特异性表现 纤支镜可协助诊断。 患儿马××，男，7月 2008.6.1 心因性咳嗽（psychogenic cough） 只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断。 诊断线索： (1)年长儿多见； (2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失； (3)常伴有焦虑症状； (4)不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。 异物吸入(foreign body aspiration) 异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。 支气管异物临床表现大部分以咳嗽为主，有时伴喘息。 异物吸入(foreign body aspiration) 支气管异物常易被忽视造成漏诊或误诊。原因: 异物吸入史不明确； 支气管异物小，症状、体征不典型； 过分依赖X线检查，因深部异物只阻塞叶段局部，X线检查缺乏气管异物的特异征象。所以X线检查阴性并不能完全排除有支气管异物的可能。 近年来纤维支气管镜效果更好。 病例4 患儿，男，9岁，反复咳嗽、发热、喘憋2月余。 曾将圆珠笔前端与笔杆连接的硬塑料笔头含在口中 体检：气管居中，除右肺少许哮鸣音。 胸片示双肺纹理粗乱，右肺较重，无肺气肿、肺不张及实变阴影，疑支气管异物。 病例4 血常规：WBC 14.9×109/L，N82%。 胸透无异常发现，胸片示支气管炎改变。 行纤支镜检查，见右中间支气管上段有一空腔异物嵌在管腔中，气道粘膜显著充血，有较多脓性分泌物，异物周围粘膜增生。成功取出，咳喘症状消失。 慢性咳嗽只是一个症状，临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。 诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。 诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行诊断性治疗。 治疗引起咳嗽的基础病 除非有特殊情况(如咳嗽使病人精疲力尽或影响休息 和睡眠),不应