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关于机械通气张剑
关于机械通气 保定市第一中心医院 ICU 张剑 现代医学三大救命技术: 机械通气概念和作用 机械通气的历史 机械通气的发展 机械通气适应征与禁忌征 适应征: 阻塞性通气功能障碍:COPD急性加重、哮喘急性重度发作等; 限制性通气功能障碍:神经肌肉疾病、间质性肺疾病、胸廓畸形等 肺实质病变:ARDS、肺炎、心源性肺水肿等 或各种原因导致的: 机械通气禁忌征 禁忌征: 随着机械通气技术的进步,现代机械通气已无无绝对禁忌证,相对禁忌者症仅为气胸及纵隔气肿未行引流者。 --- 《内科学》第六版 机械通气的模式 控制模式(CV) 患者呼吸频率、潮气量、吸呼比完全受控于呼吸机,自主呼吸无法触发,用于无呼吸或极微弱者。 注意事项:①大部分清醒病人对CV耐受差,容易产生不同步呼吸和人机对抗,使呼吸功增加,因此用CV多需要应用镇静/肌松剂。②CV时病人的通气完全由呼吸机控制,如发生呼吸机故障或呼吸机管路脱落均可危及患者的生命。因此,报警装置在此时显得尤为重要。 辅助模式(AV) 1.单纯辅助模式必须由自主呼吸触发。 2.触发后的呼吸完全由呼吸机预设的参数完成。 3.必须预设适当的触发灵敏度。 辅助/控制模式(A/CV) A/CV=CV+AV; 与单纯AV模式不同:自主呼吸停止:CV 与单纯CV模式不同:自主呼吸存在可触发呼吸机,但必设触发灵敏度。 A-CV模式预设的呼吸频率为备用频率,如患者自主呼吸频率高于所设频率,且可触发,可以高于预设f 的任何f 通气 10次?10次! 同步间歇指令通气(SIMV) 患者呼吸由机给呼吸+自主呼吸组成 预设呼吸频率=机给频率(10次=10次) 触发窗:SIMV周期的后25%(60秒/10=6秒的后1.5秒内)的自主呼吸才能触发呼吸机。 机给呼吸与自主呼吸多无重叠,压力显示不均衡,小幅度者为自主R,大幅度者为机给R。 为自主呼吸提供新鲜空气:按需活瓣或恒量气流(flow-by技术)。 SIMV的极端情况:频率调0=带管道的自主呼吸。频率调至自主频率实际为IPPV。 压力支持通气(PSV) 为压力预设性单纯辅助通气模式 应用PSV的前提:必须存在自主呼吸! 原理:自主呼吸?触发?提供预设压力?流速降至峰流速15-25%?吸气停止(呼气触发)?呼气 PSV与AV的区别: AV于触发后承接一切通气方式(I:E, 流速等),而PSV触发后仅给压力 支持水平:5 - 30cmH2O SIMV+PSV 呼气末正压(PEEP) 既是一种模式,更是一个可调的重要参数 为机械通气技术中少有而可靠的能够改善气体交换功能的技术! 其他 还有指令分钟通气、分侧肺通气、气道压力释放通气、压力调节容量控制通气、容量支持通气、容量保障压力支持通气、适应性支持通气、适应性压力通气等模式。 通气模式可一种进行,亦可两种或多种进行,如SIMV通气模式或SIMV+PEEP+PSV通气模式。 呼吸机的参数设定 潮气量(每分通气量) 呼吸频率 吸呼比(吸气流速) 吸气压力 吸氧浓度 触发灵敏度 呼气末正压(PEEP) 报警界限 潮气量(Tidal volume, VT) 呼吸频率(Respiratory rate, RR) 呼吸频率一般设为12~20次/min。 呼吸频率过快,可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。 呼吸频率过低,则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。 吸气末屏气时间 可以改善气体在肺内的分布,促进肺泡中氧向血液弥散,减少无效腔通气,提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。 吸气末屏气时间过长,会增加平均气道压,加重心脏负担,一般不超过吸气时间的15%。 压力支持水平一般设置在10~20cmH 2O。 根据患者情况,逐渐调整压力水平,当减至5~6 cmH 2O时,可以考虑停用压力支持。 最小压力支持水平:克服气道阻力的压力支持。(约5cmH 2O) 吸氧浓度(Fraction of inspired oxygen, FiO2) 如果患者处于明显低氧血症,起始吸氧浓度可大于60%,甚至100%。 以后按照动脉血气调整吸氧浓度,应尽量使FiO2低于60%。 触发灵敏度 (Trigger sensitivity) 压力触发时,灵敏度一般设定在-0.5~-1.5cmH2O。 流量触发更为敏感,灵敏度一般设定在2-5L/min。 灵敏度太高,可导致自动切换。 灵敏度太低,可增加呼吸功,或不能启动通气。 呼气
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