十二指肠镜下经乳头胆管腔内超声联合胆管活检对肝外胆管狭窄诊治价值探究.docVIP

十二指肠镜下经乳头胆管腔内超声联合胆管活检对肝外胆管狭窄诊治价值探究 　　[摘要] 目的 探讨十二指肠镜下经乳头胆管腔内超声联合胆管活检对肝外胆管狭窄的诊治价值。 方法 选取2009年1月～2010年12月来自我院确诊的肝外胆管狭窄患者30例，30例研究对象分为研究组和对照组各15例。研究组为进行IDUS联合胆管内活检的患者，对照组为进行IDUS的患者、经乳头胆管内活检患者。 结果 研究组操作成功率达100%，诊断准确率达93.3%，均明显高于对照组，差异存在显著性（P 　　IDUS是将超声小探头置入胆管和胰管内扫查以诊断胆胰疾病的一种新技术，国内于1999年开展了IDUS。金震东等[1]对40例胆管狭窄病人于ERCP术中行IDUS，根据印牧直人分类法[2]，对胆管狭窄进行分型，得出良恶性胆管狭窄的声像图改变的区别，提出IDUS对胆管狭窄的病因和分类有一定价值。关玉盘等[3]应用小探头超声通过ERCP途径、经皮经肝胆管造影途径、手术中直接插管途径对32例胆管狭窄病变进行IDUS检查，胆管癌诊断正确率93.8%，慢性胆总管炎、壶腹癌、肝管癌、胆总管囊肿和高位胆管癌正确率为100%，提出IDUS对胆管狭窄病因诊断有特殊的价值，通过胆管狭窄不同病变声像图的特征，可以鉴别良恶病变，并可判断胆管癌、乳头癌的浸润程度以指导治疗。郭涛[4]等对19例胰胆管疾病患者行IDUS检查，得出IDUS对胰胆管疾病诊断的正确率为84.2%（16/19），IDUS对胆管良恶性狭窄的敏感性和特异性分别为100%（11/11）和100%（6/6），IDUS对胆管癌诊断的敏感性和特异性分别为100%（6/6）和40%（2/5），认为ERCP检查同时进行IDUS检查能提高胰胆疾病的诊断率，IDUS对胆管良恶性狭窄的鉴别诊断具有较高的敏感性和特异性。 IDUS能对胆管狭窄的良恶性鉴别具有较高价值，但毕竟是一种影像学检查，不是病理学诊断。我们提出在IDUS后行经乳头胆管活检，以取得狭窄部位组织行病理学检查；两种方法联合应用对胆管狭窄的病因诊断具有较高价值，同时能够判断恶性狭窄的手术可切除性及对无手术指征患者行内镜下减压引流。 D Domagk等[5]对60例手术后诊断明确的胆胰疾病（30例胰腺癌、17例胆管癌、3例胆囊癌、10例良性胆管狭窄）患者术前在ERCP下行IDUS及胆管内活检，胆管内活检的诊断正确率为60%（36/60）；在50例恶性狭窄患者中，胆管活检的敏感性为52%和特异性为100%；IDUS的诊断正确率为83%（50/60），明显高于胆管腔内活检；而IDUS联合胆管内活检的诊断正确率为98%（59/60），认为两者联合应用对胆管狭窄患者的术前诊断率更高。Tamada等[6]对胆管狭窄患者行IDUS和胆管内活检术，IDUS显示胆管内一处息肉病变（19例）、局部的胆管壁增厚（8例）、胆管内无蒂肿块（13例）、无蒂肿块突出胆管壁外（20例），其胆管活检敏感性分别为80%、50%、92%、53%；对于胆管活检阴性的肿瘤患者，如IDUS提示无蒂肿快、肿快1.0 cm、胆管壁的不完整性，能够预测为恶性肿瘤。 但我们在操作中发现，小探头超声能否越过胆管狭窄部，可考虑使用通过导丝的小探头，小探头循着已通过狭窄部的导丝进入狭窄部以上；如通过狭窄处困难，可先用探条狭窄部位扩张，扩张后再插入超声探头。对于胆管壁扫描，可使用高频探头（如20 Hz）；如要观察胆管壁外是否有肿瘤侵犯及有否淋巴结肿大，可使用低频探头（如7.5 Hz）。提高胆管内活检的阳性率可使用特制的活检钳（长度160 cm，直径1.8 mm，张开的钳口6 mm），活检钳一定要越过狭窄部，从上往下、多角度取材，取3～4块，以保证取材的数量与质量活检病理诊断阳性患者、手术后患者诊断明确；对于病理诊断阴性患者及无手术患者，至少需随访半年，以保证最后诊断明确。 IDUS联合胆管内活检可对胆管狭窄的病因诊断具有较高价值，优于单独的IDUS或胆管内活检对胆管狭窄的诊断价值；IDUS可对肿瘤对胆管壁的侵犯作出判断，根据侵犯范围，判断手术可切除性，避免无手术适应证的病人的过度手术。胆管内活检因是在ERCP下的非直视下盲检，敏感性随各种病变形态的各异而各不相同；但胆管狭窄常规检查下（B超、CT、MRCP、ERCP）无法取得组织行病理学检查，而经乳头胆管内活检毕竟是一种取得病变组织的方法，值得推广。如活检的结果阳性，IDUS也能对病变的范围进行判定，对治疗起指导作用；如活检的结果阴性，IDUS对胆管狭窄的声像图有特殊改变，能判断良恶性，也能对治疗起指导作用，所以，我们探讨两者联合应用对病因的诊断价值更大，对治疗的指导作用更强。 综上，IDUS联合经乳头胆管内活检对肝外胆管狭窄的病因诊断具