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第2章 心 力 衰 竭 学 习 目 标 1．叙述心力衰竭的病因及诱因 2．简述心力衰竭的发病机制 3．记住心力衰竭的临床表现 4．讲述心力衰竭的诊断治疗要点 5．能正确诊断心力衰竭并做出适当处理 6．能识别急性肺水肿并配合急救 概述 心力衰竭是各种心血管疾病导致心功能不全的一种综合征，是临床上较为常见的危重症。其基本含义是指在有适量静脉回流的情况下,由于心脏收缩和(或)舒张功能障碍,导致心排血量不足以维持组织代谢需要的病理状态。临床上以心排血量不足，组织的血液灌注减少，以及肺循环或体循环系统淤血为特征。 第一节 慢性心力衰竭 一、病 因 1． 原发性心肌损害 (1) 缺血性心肌损害 冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是心力衰竭最常见的原因之一。 (2) 心肌炎和心肌病 各种类型的心肌炎和心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最为常见。 (3) 心肌代谢障碍性疾病 以糖尿病性心肌病最为常见。 2．心脏负荷加重 (1) 压力负荷(后负荷)过重 见于高血压、肺动脉高压及左、右心室流出道狭窄等。 (2) 容量负荷(前负荷)过重 见于以下三种情况：①瓣膜反流性疾病 如二尖瓣关闭不全；②心内或大血管间分流 如房、室间隔缺损等；③高动力循环疾病 如甲状腺功能亢进、贫血、维生素B1缺乏病等。 (二) 诱因 1．感染 呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。 2．心律失常 房颤是诱发心力衰竭最重要的因素。 3．血容量增加 如摄入钠盐过多；静脉输入液体过多、过快等。 4．过度体力劳动或情绪激动；环境、气候急骤变化也可诱发。 5．妊娠、分娩时。 6．治疗不当 如洋地黄过量或不足。 7．原有心脏病变加重或并发其他疾病，如冠心病发生心肌梗死；风湿性心瓣膜病出现风湿活动等。 二、临 床 表 现 （一）左心衰竭 临床特征表现为肺循环淤血和心排血量降低。 1．肺循环淤血的症状 (1) 呼吸困难 ①劳力性呼吸困难 ；②端坐呼吸；③夜间阵发性呼吸困难 即睡眠中突然因胸闷、气促而惊醒，被迫采取坐位，呼吸加快，重者可有咳嗽、咳痰及哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。 心源性哮喘的发生机制：卧位时回心血量增多，膈肌上抬使肺活量减少；迷走神经兴奋性增高，使小气道收缩，肺泡通气减少，同时冠状动脉收缩，使心肌血供减少。 (2) 咳嗽、咳痰及咯血 咳嗽也是较早发生的症状，常发生在夜间及活动后；痰常为白色泡沫痰，有时痰中带血丝，肺水肿时可有粉红色泡沫痰。 2．心排血量降低导致的症状 包括乏力、头昏、尿少、嗜睡或失眠、心悸、发绀等，其原因主要是由于心、脑、肾、骨骼肌等脏器组织血液灌注不足所致。 (三) 全心衰竭 左、右心功能不全的临床表现同时存在。因有右心功能不全，右心排血量减少，常可使肺淤血所致的呼吸困难的表现有所减轻，但可使发绀加重。 3．体征 (1) 原有心脏病的体征。 (2) 呼吸加快、交替脉、血压一般正常，有时脉压减小，皮肤、粘膜苍白或发绀。 (3) 多数病人有左心室增大、心率加快、心尖区闻及舒张早期奔马律(左侧卧位作深呼气时更易听到)、肺动脉瓣区第二心音亢进。 (4) 两肺底可闻及湿性啰音，部分病人可出现胸水，其体征为右下肺野或双侧语颤减弱、叩诊呈浊音、呼吸音减弱或消失。 (二) 右心衰竭 临床特征表现为体循环淤血。 1．症状 主要由于慢性持续性淤血引起的各器官功能的改变。 (1) 消化道淤血可引起食欲不振、恶心、呕吐。 (2) 肾淤血可引起尿少、夜尿增多。 (3) 肝淤血可引起上腹饱胀、腹痛、黄疸等。 2．体征 (1) 原有心脏病的体征。 (2) 颈静脉充盈或怒张 提示体循环静脉压增高，压迫肝时，可见颈静脉充盈或怒张更加明显，称为肝颈静脉回流征阳性。 (3) 心率多增快，部分病人在胸骨左缘相当于右室面处可闻及舒张早期奔马律。 (4) 肝肿大有压痛 是在心衰时最早出现的重要体征。 (5) 水肿 其特征为首先出现于身体最低的部位，常为对称性可压陷性，严重者发展为全身水肿。胸水和腹水、胸水以双侧多见，也可仅见右侧胸水。 三、辅 助 检 查 （一）心电图 心电图检查可有左室、右室肥大的表现。 (二) X线检查 1．心脏外形和各房室大小有助于原发病的诊断。心胸比例可作为追踪观察心脏大小变化的指标。 2．肺纹理增加等肺淤血表现。 3．肺动脉高压可见右下肺动脉增宽，肺间质水肿时在两肺野下部肋膈角处可见密集而短的水平线(Kerley B线)，是慢性肺淤血的特征性表现。 (三) 超声心动图 M型超声、二维超声显像及多普勒技术的结合已成为现代无创伤性评价心功能的重要手段。其主要价值为： 1．