基本功的重要.pptVIP

进入医生的思维临床病例讨论 一、呼吸困难发作： 1、突然发作“通常伴有严重的心肺疾病，如急性心脏梗死、肺栓塞、气胸等。 2、几天到数月的浙进发作，提示为慢性肺病，左心室衰竭或胸腔积液。 3、进行性加重的往往是器质性疾症，如果最初就在休息时出现则要考虑过度通气综合症。 4、体位也很重要，如胸水压在患侧。 二、伴随症状 三、伴随体征 病史采集 体格检查 辅助检查 二、肺部结节 三、肺部空洞 黄疸病例 一位68岁男子的黄疸 医生：已经有一年没见你了。你今天怎来看我来了，陈先生？ 患者：医生，我在昨天刮脸时发现我的眼球变黄了。开始我以为是阳光反射，但是已经过仔细观察，我确实看到我的眼变黄了。 医生：是的，我能看出来。你还有其他问题吗？ 患者：没有。 （他有明确无误的黄疸，巩膜及皮肤，但他没有其他主诉病情，所以好像是无痛性黄疸。如果是这样，那么我考试是由肿瘤引起的胆管阻塞，例如胆总管、胰腺或发特壶腹阻塞，或某种肝内损伤，例如应变、传染性肝炎或转移癌。在任何一种情况下，看来都像是一种严重疾病。首先，我想要知道胆管是否阻塞，因为如果是这样的话，将不会有胆红素进入肠道。） 黄疸病例 医生：你是否发现尿液或粪便颜色有什么变化？ 患者：是的，既然你提到这点。在近一两周内，我的尿夜几乎与可口可乐一样深。另一方面，我的粪便也呈一种异常的亮棕黄色，特别是昨天和今天。 （他患阻塞性黄疸；进入肠道的胆红素很少或没有，而大量胆红素当血清胆红素升高时溢入到尿液中。） 医生：你的皮肤发痒吗？ 患者：是的确实发痒。你看我这些搔抓痕迹。我以为这可能是我的新内衣的原因。 （瘙痒在阻塞性黄疸中常见，它可能由血液中胆盐的升高所致。） 黄疸病例 医生：腹部的某个部位有没有某种疼痛？ 患者：没有，最近一直没有。你记得大约在3年前，我的右肋下曾有过严重的严重疼痛发作。你做了一些试验，发现有胆结石。你建议我做手术，但由我的心脏病状况我不想进行手术。所以3年后胆结石还在这里。我再没有发生过疼痛。 医生：我当然记得。它写在你的病历记录上。你提醒了我，你的心脏怎样了。 患者：也没有什么问题。自从我7年前心脏病发作后，我再也没有出现任何胸痛。也没有呼吸急促。 黄疸病例 （嗯……胆结石。是不是胆总管中有一块结石阻塞了胆汁流动？不大可能，因为他没有复发右上腹疼痛。胆管中的结石不可能这么长时间保持无症状。然而，胆结石可能会促进胆囊癌症的形成，有时在伴发有我刀性胰腺炎时也会有这些结石。但是无痛苦，所以胰腺炎也不在临床描述之中。他的心脏问题毫无疑问与此不相关。看来那里的工作尚正常，无心绞痛或充血性心力衰竭。寻找那些与许多癌症中所见到的全身性无力相关的症状，以及那些可能与特殊部位的癌症相关的症状，现在是时候了）。 黄疸病例 医生：有没有体重减轻，食欲和体力如何？ 患者：除了你看到的以外，我感觉很好。我的食欲和以前一样好。我的体重没有减轻，而且我还进行了一场出色的网球比赛——单打。 （看来健康状况不错。我将问一些更具体的问题）。 医生：有没有消化不良，恶心或呕吐现象？ 患者：没有。 （传染性肝炎在高峰时可导致暂时性阻塞性黄疸。肿大的细胞会阻塞胆小管。但是如果是这样，我预期患者会有恶心、呕吐和右上腹疼痛或不适。这种可能性疾病看来极不可能，但是我将确认一下肝脏大小及触痛感）。 黄疸病例 医生：排便情况怎么样? 患者：有规律。 医生：有没有发现黑色便或事这血便？ 患者：没有。 医生：你看过吗？ 患者：是的。 医生：最近有没有接受任何注射或是输血？ 患者：没有 医生：是否正在应用某种药物？ 黄疸病例 患者：没有。 医生：最近出国旅游了吗？ 患者：没有 医生：曾经吃过生海鲜吗？ 患者：没有。 （对于传染性及药物相关的肝炎就问这么多。） 黄疸病例 医生：你咳嗽吗？你咳出过粘痰或血吗？ 患者：这些都没有。 医生：你还吸烟吗？ 患者：不，7年前心脏病发作后我就戒烟了。 医生：排尿方面有什么困难吗？比如，每天晚上你得去几趟厕所？ 患者：这方面没问题。我每晚起来一次，但这已持续多年了。我的尿流正常。 （没有指向男性中常见的恶性肿瘤——胃、结肠、肺和前列腺癌的症状，但是这些症状的缺乏当然不能排除任何一种疾病。每一种癌症都可能存在，并且有可能转移到肝脏，虽然是无症状的。 我了解布朗先生，他曾是一名重度酗酒者。一年前我最后一次对他进行