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2型糖尿病药物治疗方案选择 2型糖尿病药物治疗中的问题 选择糖尿病治疗方案须考虑其安全性、疗效、价格 和患者依从性。药物安全性排在所有因素之前。 应该首选什么样的药物？ 初始剂量应该多少，以什么样的速度增加？ 希望达到控制的血糖水平是什么？ 何时开始联合治疗？ 2-3种药物如何联合治疗效果较好？ 这些药物的安全性如何？ 何时开始胰岛素治疗，如何选择胰岛素？ 胰岛素和口服降糖药物如何联合应用？ 各干预措施降糖疗效 干预措施 HbA1C下降幅度(％) 磺脲类药物 1.0-1.5 双胍类药物 1.0-1.5 格列酮类药物 1.0-1.5 格列奈类药物 0.5-1.5 α-糖苷酶抑制剂 0.5 DPP4抑制剂 0.5-0.9 胰岛素 不等 GLP-1 0.8 SMBG MNT(饮食治疗) 运动(不影响体重) 0.4 1.0-2.0 0.66 中国糖2型尿病防治指南，2013 2015年ADA-EASD立场声明：药物选择考虑五大因素 药物选择考虑因素 疗效(↓HbA1c) 低血糖 体重 不良反应 花费 Inzucchi SE et al. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-9. 各类降糖药物的特点 MT：二甲双胍；SUs：磺脲类；TZDs：噻唑烷二酮类；DPP-4：二肽基肽酶-4； SGLT2：钠-葡萄糖协同转运体；GLP-1：胰高血糖素样肽-1； GI：胃肠道反应；HF：心力衰竭； 1.Diabetes Care. January 01 2017; 40(Suppl.1). 2.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,7,6(7):447-498 * 各类降糖药物安全性比较 不良反应及注意事项 心功能不全 心血管疾病慎用 肝功能不全慎用 肾功能不全慎用 老年患者慎用 单独应用可导致低血糖 乳酸酸中毒 水肿 体重增加 胃肠道反应 不能与造影剂合用 TZD Y Y Y Y Y Y Y 双呱类 Y Y Y Y Y Y Y Y 磺脲类 Y Y Y Y Y 格列奈类 Y Y Y Y 胰岛素 Y Y Y 糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 针对不同糖代谢状况推荐降糖药物 Rydén L et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87. 2013 CDS指南：药物治疗路径 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498. HbA1c9% 或 FPG11.1mmol/L 短期胰岛素强化治疗方案 基础+餐时胰岛素 每日1-3次注射 持续皮下胰岛素输注（CSII） 预混胰岛素 每日2-3次注射 新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗 2015ADA指南T2DM血糖控制方案 健康饮食 , 控制体重，增加运动 二甲双胍 高 低风险 中性/减少 胃肠道反应/乳酸酸中毒 低 3个月后，个体化HbA1c不达标，可以开始药物联合治疗 二甲双胍 + TZD 高 低风险 增加 水肿 HF Fx 高 GLP-1 受体激动剂 高 低风险 减少 胃肠道反应 高 胰岛素 （基础） 最高 高风险 增加 低血糖 多变 DPP-4 抑制剂 中度 低风险 中性 极少 高 二甲双胍 + 二甲双胍 + 二甲双胍 + 二甲双胍 + 3个月后，个体化HbA1c不达标，可以开始药物联合治疗 二甲双胍 + 二甲双胍 + 二甲双胍 + 二甲双胍 + 二甲双胍 + TZD + 或 或 或 或 GLP-1-RA + 或 或 胰岛素 + 或 或 或 或 DPP-4-i + 或 或 或 3-6个月后，三药联合治疗HbA1c不达标，1）既往口服药，开始注射，2）既往GLP-1，加基础 胰岛素，3）既往基础胰岛素，加用GLP-1RA或餐时胰岛素，难治患者考虑加TZD或SGLT-2 二甲双胍+ 基础胰岛素 + 餐时胰岛素 或 起始用药 单药治疗 两药联合 三药联合 多重注射治疗 疗效(↓HbA1c)： 低血糖： 体重： 副作用： 成本： 疗效(↓HbA1c)： 低血糖： 体重： 副作用： 成本： Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015 二甲双胍 + SGLT-2 抑制剂 中度 低风险 减少 泌尿生殖感染 高 SGLT-2I + 或 或 或 SU TZD DPP-4i 胰岛素 SU TZD 胰岛素 TZD DPP-4i SGLT-2i GLP-1RA SU TZD SGLT-2i 胰岛素 TZD DPP-4i SGLT-2i GLP-1RA 胰岛素 DPP-4i SGLT-2i GLP-1RA 胰岛素 SU 二甲双胍 + GLP-1RA 2017