1护理文书的书写课件.pptVIP

* 危重患者护理记录内容和频次（一） 患者资料： 1、主观资料：由护士记录病人主诉的内容。即：患者或其重要亲属对问题的陈述，通常以引号记录。 2、客观资料：护士记载看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业人员书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。 如体温39℃（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛”，显得焦虑不安（看），嘴唇干裂等 * 危重患者护理记录内容和频次（二） 护理措施： 针对病人资料所做的实际护理活动。 如：体温测量由每日两次改为每日四次，给予温水擦浴，头枕冰袋，肌肉注射氨基匹林针2ml等。 * 危重患者护理记录内容和频次（三） 反应结果： 1、病人接受治疗或护理后的反应结果。 2、由于效果不是很快出现，所以需要护士认真观察，及时记录。 3、原则上只要有护理措施就应有护理效果。 如：给予物理降温30分钟后体温降至37.5℃，病人已显得安静，并入睡。 * 危重患者护理记录内容和频次（四） 其他： 手术患者还应重点记录，麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况。 专科特点：根据相应专科的护理特点可重新设计表格并书写。 * 危重患者护理记录内容和频次（五） 记录频次： 根据时间顺序，简明扼要地记录病人每日24小