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血液病病人的麻醉(Anesthesia for hemotopathy patient) 广州医学院第二临床学院麻醉学教研室 万丽 1041834 Tel 目的与要求 熟悉贫血、凝血异常的评估与术前准备 熟悉血液病人手术麻醉特点和围术期处理 熟悉围术期常用血制品与药物 了解围术期出凝血功能监测 血液病病人手术种类： ① 诊断血液病的手术：活检，淋巴瘤 ② 治疗血液病的手术：脾功能亢进 ③ 并发外科疾病的手术 ④ 可引起出凝血异常的手术：肝脏手术，体外循环手术、大手术、大出血等 第一节 麻醉前评估和术前准备Assessment and treatment before anesthesia 常见血液病的病因： ①红细胞疾病：贫血、红细胞增多症等 ②白细胞疾病：白血病、恶性淋巴瘤、多发骨髓瘤 ③出血性疾病：先天性凝血因子缺乏、后天获得性凝血功能异常等 一、贫血 循环血液中血红蛋白量、红细胞数和血细胞比容低于正常的状态 ①缺铁性贫血； ②巨幼细胞性贫血； ③再生障碍性贫血 二、凝血异常 遗传性凝血异常： ① 血友病甲（Ⅷ因子缺乏）和乙（Ⅸ因子缺乏) ② 血管性血友病（vW因子基因缺陷） 获得性凝血异常： ① 维生素K依赖性凝血因子缺乏 ② 肝脏疾病的凝血异常 ③ 病理性凝血抑制物的产生；如Ⅷ因子抗体等 血小板异常：数量减少、功能异常 抗凝血酶缺陷或降低：肝素抵抗 三、恶性血液病 包括白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤 和恶性组织细胞病 ① 急性淋巴细胞性白血病 ② 慢性淋巴细胞性白血病 ③ 霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤 第二节 术前准备及麻醉前用药Preparation and premedication 一、术前准备 1. 贫血: 针对病因, 给予积极纠正 2. 凝血异常 ① 血友病：术前充分补充凝血因子，轻、中度可用DDAVP治疗，替代疗法增加血浆Ⅷ、Ⅸ因子，包括新鲜血浆、新鲜血、冷沉淀、高纯度浓缩和重组基因凝血因子 ② 血管性血友病：术前禁用阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保太松、前列腺素E1，Ⅰ型对DDAVP有效，Ⅲ型无效，替代治疗可选择新鲜血浆、新鲜血、冷沉淀、浓缩FⅧ因子 ③ 获得性凝血异常：积极治疗原发病，补充维生素K，改善肝功能，明显出血者可输注新鲜血浆、血小板或凝血酶原复合物等；肝病并发DIC禁用肝素；继发纤溶时可用抗纤溶制剂；获得性血小板病可用皮质激素或新鲜血浆、血小板 ④ 血小板异常所致止血异常 原发性血小板减少用肾上腺皮质激素治疗，激素无效可使用免疫抑制剂 继发性血小板减少主要为治疗原发病 血栓性血小板减少用肾上腺皮质激素及抗血小板聚集药 血小板功能缺陷输注血小板 3.恶性血液病 除非急诊必须手术治疗的疾病，一般不宜进行手术，曾用皮质激素治疗者，术前继续使用，针对出血、贫血、感染进行相应处理，输注红细胞、血小板使HB﹥90g/L，血小板﹥50×109/L，凝血障碍者可输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀等 二、麻醉前用药 常规使用麻醉前用药，但避免皮下或肌内注射，可采用口服或静脉注射，伴脑出血、全身情况差或严重出血者，避免使用吗啡 第三节 血液病人的麻醉及围术期处理Anesthesia and perioperatively management for hemotopathy patient 一、麻醉选择 1.麻醉方法的选择 原则：凝血功能异常均不宜选择需穿刺的麻醉方法，而应选择全麻 血液病人行神经阻滞操作时宜轻柔，避免反复穿刺； 全麻避免经鼻插管和暴力，困难时经纤支镜插管； 维生素B12缺乏伴严重神经系统病变者禁忌椎管麻醉 2.麻醉药物的选择 麻醉药物对凝血功能无明显影响 维生素B12缺乏巨幼红贫血患者禁用氧化亚氮 严重肝功能损害患者避免使用有肝损害的麻醉药 二、麻醉特点及处理原则 1.纠正贫血,慢性贫血不能耐受快速或大量输血输液 2.麻醉耐受性降低,故应减少麻醉药用量 3.长期使用皮质激素等,免疫力低下 4.全麻药无明显禁忌,但使用时减少剂量.椎管内麻醉避免阻滞平面过高 5.加强出凝血功能监测,及时处理异常 三、术中管理 1.贫血病人: ① 麻醉药需要量减少，椎管内麻醉避免平面过高，巨幼红细胞贫血禁用氧化亚氮 ② 避免氧离曲线左移，避免过度通气，体温降低 ③ 术中避免输液过快，避免晶体液过量加重水肿 ④ 巨幼红细胞贫血者减少肌松药用量 ⑤ 再障者易并发感染，严格无菌操作，使用抗生素 ⑥ 术中及时输入全血或红细胞，补充失血 2. 凝血异常疾病病人 (1) 血友病 ① 操作避免损伤,补充凝血因子,调整凝血状态 ② 血友病