脑出血相关护理要点.ppt

一.脑出血（ICH)系指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%-30%。年发病率为（60-80）每10万人口,急性期病死率为30%-40%。在脑出血中大脑半球出血占80%,脑干和小脑出血占20%。 护理评估 1.病史 （1）起病情况：了解起病的方式、速度及有无明显诱因，如起病前有无头晕、头痛肢体麻木和口齿不利；是否有情绪激动、兴奋等情况发病。 （2）主要症状：注意有无剧烈头痛、喷射性呕吐、打呵欠等颅内压增高的表现。 （3）治疗情况：了解是否遵医嘱使用抗凝、降压等药物。 （4）既往史和个人史：询问病人既往有无高血压、动脉粥样硬化和家族脑卒中病史；了解病人的性格特点、生活习惯和饮食结构。 （5）心理—精神—社会情况：了解病人因突然发生肢体残疾或瘫痪卧床，生活需要依赖他人而产生的心理反应。 护理评估 2.身体评估 生命体征、瞳孔大小及对光反射有无异常；有无意识障碍及其程度有无失语及其类型；有无颈部抵抗和病理反射。 3.实验室及其他检查 （1）血液检查 有无白细胞计数和血糖的增高。 （2）影像学检查 头部CT检查是否存在高密度灶。MRI 与DSA检查有无异常。 （3）脑脊液检查 腰穿脑脊液压力是否增高，是否为血性脑脊液。 护理诊断 1.急性意识障碍 与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关。 2.潜在并发症 ：脑疝 3.潜在并发症：上消化道出血 护理目标 1.病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。 2.不发生脑疝、上消化道出血或能及时识别其先兆表现的症状及体征，能及时采取抢救措施。 3.病人及家属能够理解绝对卧床的重要性，不发生长期卧床所致的各种并发症。 护理措施 1.急性意识障碍 （1）休息与安全：急性期绝对卧床2—4 周，抬高床头15—30度，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束；保持环境安静，安全，严格限制探视，避免各种刺激，各项护理操作应集中进行。 （2）生活护理：给与高蛋白、高维生素的清淡饮食；昏迷或有吞咽障碍者，发病第2—3天应遵医嘱胃管鼻饲。做好口腔、皮肤护理，每2小时协助变换体位1次，注意保持床单位干净整齐以预防压疮。发病后头24—48小时在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血。保持肢体功能位置指导肢体活动预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。 （3）保持呼吸道通畅：平卧头侧位开放气道，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌后坠、窒息、误吸或肺部感染。 （4）病情监测：严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细使用脱水降颅内压药物注意监测尿量与水电解质的变化 护理措施 2.潜在并发症：脑疝 （1）评估有无脑疝的先兆表现：应严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、一侧瞳孔散大等脑疝的先兆表现，一旦出现，应立即报告医师。 （2）配合抢救：保持呼吸道通畅，建立静脉通道，遵医嘱给予快速脱水、降颅内压药物。备好气管切开包、监护仪、呼吸机和抢救药物。 护理措施 3.潜在并发症：上消化道出血 （1）病情监测：注意观察病人有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血等症状和体征；鼻饲病人注意回抽胃液，观察胃液的颜色，观察有无黑便，如有异常及时报告医生。如病人出现呕吐或从胃管抽出咖啡色液体，解柏油样大便，同时伴有面色苍白、口唇发绀、呼吸急皮肤湿烦躁不血压下尿少等，应考虑上消化道出血和出血性休克 2、输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到病人床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与病人的交叉相容试验结果等。 3、输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库），至少保存24小时。 参加人员： Thank You！ 脑出血的护理要点 主讲人：张欣 时间：2014-3-17 取血查对 1、到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同认真做好三查八对。三查：查血液的有效期，血液的质量以及血液的包装是否完好无损。八对：对核对床号、姓名、住院号、血袋（瓶）号（储血号）、血型、交叉配血实验结果、血液的种类、血量。核对完毕，确认血液没有过期，血袋完整无破漏或裂缝，血液分为明显的两层（上层为浅黄色的血浆，下层为暗红色的红细胞，两者边界清楚，无红细胞溶解），血液无变色、浑浊，无血凝块、气泡或其他异常物质。 　 2、对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名 。