脑出血相关的护理计划.ppt

脑出血病人的护理 病史汇报 患者：徐玉兰，女，80岁，因“突发意识不清伴呕吐3小时余”，友120送入我科。 体格检查：T:37℃,P:108次/分，R:22次/分，BP:168/121mmHg,昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm.头颅CT显示：左侧脑出血。既往有高血压史。 病史汇报 入院诊断：脑出血、高血压、冠心脑梗塞后遗症。 入院后给予绝对卧床、脱水降颅内压，止血，物理降温、全身营养支持、稳定内环境等治疗。密切观察神志瞳孔即生命体征变化，及时清除呼吸道分泌物和口腔呕吐物，保持呼吸道通畅。 概念 定义：脑出血(cerebral hemorrhage)又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。 脑出血的病因 1.高血压 2.脑动脉粥样硬化、脑动脉炎； 3.血液病(白血病、再障、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症、镰状细胞病)； 4.脑淀粉样血管病； 脑出血的病因 5.动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病； 6.硬膜静脉窦血栓形成； 7.夹层动脉瘤； 8.原发性或转移性肿瘤； 9.梗死后脑出血、抗凝或溶栓治疗； 脑出血的诊断要点 ①大多数发生在50岁以上高血压病患者。 ②常在情绪激动或体力活动时突然发病。 ③病情进展迅速，具有典型的全脑症状或和局限性神经体征。 ④脑脊液压力增高，多数为血性。 ⑤头颅CT扫描可确诊。 相关知识 GCS评分（8分以下为昏迷） 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐运动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛能定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛能回缩 4 不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3 不能发音 1 刺痛伸直 2 不能运动 1 相关知识 颅内压正常值： 成人为0.7～2.0kPa（70～200mmH2O ）， 儿童0.5～1.0kPa（50～100mmH2O ）。 颅内压增高是多种颅内疾患（颅脑损伤、脑出血、颅内肿瘤等）的共有征象，任何疾患使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续超过成人2.0kPa（200mmH2O ），儿童1.0kPa（100mmH2O ）以上，从而引起的相应的临床症状和体征，称为颅内压增高。 临床表现 （1）内囊出血 急性起病，迅速出现剧烈头痛、头晕、呕吐、昏迷、对侧肢体完全弛缓性偏瘫，常伴有头和眼转向出血的病灶侧、呈“凝视病灶”状和“三偏”症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，此称为内囊损害三偏综合征，另外病侧瞳孔放大。 　　（2）桥脑出血 　　起病急，意识很快丧失呈深度昏迷，伴有呕吐、高热，病灶侧面肌周围性瘫痪，医学教|育网搜集整理对侧肢体呈中枢性瘫痪，头转向病灶侧，双侧病理反射阳性，双侧瞳孔极度缩小，呈“针尖样”。 　　 临床表现 （3）小脑出血 　　起病急，病人突然出现后枕部疼痛，常伴眩晕、频繁呕吐及共济失调、脑膜刺激征阳性且很快进入昏迷。 （4）脑室出血 　　常有躁动不安，昏迷逐渐加深，呼吸不均匀，体温时高时低，两上肢屈曲，双下肢伸直，躯干可呈角弓反张，有时出现肢体抽动及瞳孔缩小等。 治疗原则 ①防止进一步出血; ②降低颅内压; ③控制脑水肿; ④维持生命功能和防治并发症 主要护理诊断 1、头痛：与血液刺激或颅内压增高有关 2、有误吸的危险 与颅内压增高引起呕吐有关 3.潜在并发症：脑疝、消化道出血 4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关 5.潜在并发症 废用综合征 护理措施 头痛的护理： 1.遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂。 2.提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛 3.减少探视人员，保证病人充足的休息时间 护理措施 预防误吸的护理： 1.抬高床头，头偏向一侧防止呕吐物误吸到肺内，引起吸入性肺炎。 2呕吐物以及咽喉部分泌物要及时吸出 ，防止吸入肺内呕 3.注意口腔护理，呕吐后保持口腔清洁，增加口腔舒适感，以防引起再次呕吐。 护理措施 脑疝、消化道出血等并发症的预防 1.密切观察病人神志，瞳孔及生命体征变化。 观察有无双侧瞳孔不等大情况发生。 2.观察病人是否呕吐或烦躁不安：可能为颅内压增高的表现，尤其躁动时无相应的脉搏增快，可能已有脑疝存在。 护理措施 脑疝、消化道出血的预防： 3.降低颅内压和避免颅内压增高：床头抬高 床头15－30度，以利于颅内静脉回流，减 轻脑水肿。 4.持续低流量吸氧，改善脑供氧，减轻脑水肿。 5.禁食与胃肠减压，注意引流液的颜色与量。 护理措施 皮肤完整性受损的护理