重症医学新进展-2017演稿.ppt

2、应定期评估患者对人工气道的耐受程度，并给予适当的镇痛和镇静治疗和四肢约束。 人工气道会造成患者的不适，常常表现为躁动，甚至呼吸循环的改变。这在气管插管的情况下表现尤为明显，往往需要给予适当的镇静和镇痛治疗。在给予镇静和镇痛的同时需排除因人工气道异常导致的不适，如人工气道位置改变、过高的气囊压力、局部的压迫造成的不适，以及疾病本身，如心慌、呼吸困难造成的不适。 应每日评估患者的意识状态和配合程度。通过这些评估，对具有潜在拔管风险的患者进行有效适当的束缚和必要的药物治疗可以有效避免意外拔管。 3、应重视气道湿化和温化 4、床旁纤维支气管镜的应用能够提高气道管理水平 5、应该制定个体化的肺部感染预防策略 由于意识障碍导致的咳嗽能力下降和上气道自我保护能力丧失，口鼻腔分泌物和消化道返流物会沿着人工气道进入下呼吸道。人工气道的气囊可以减少分泌物的向下流入而不能完全阻断。应用带有气囊上吸引功能的导管可以更有效避免误吸。 应该制定个体化的肺部综合物理治疗。包括定时更换体位、拍背和辅助排痰装置等。 不推荐常规使用抗生素预防肺部感染。 6、吸痰时要避免对血压和颅内压的影响 气道内吸引导致的刺激可以导致血压和颅内压的明显升高，加重继发性脑损伤。在高颅压和血压不稳定的情况下，强烈的气道刺激可能导致灾难性后果。 人工气道的撤除 脱离机械通气是拔除人工气道的前提。 评估自主的呛咳能力。如果痰液能够自行咳到人工气道内或咳出，则拔除人工气道的成功率会明显升高。 神志恢复程度也是决定是否拔除人工气道的重要因素。如果能够遵嘱伸舌提示拔除人工气道后因舌后缀导致气道梗阻的概率下降。 在拔除气管插管前进行常规漏气实验有助于避免拔管失败。如果出现声带水肿，拔出气管插管后又可能出现气道梗阻，造成拔管失败。 患者营养状况评估和营养支持。机械通气患者的营养状况是影响撤机的重要因素。 撤除人工气道后需要密切观察呼吸状态数小时到数天时间。 声带水肿可发生在拔除气管插管后数小时内，因此气道梗阻有可能发生在拔管数小时后。 当拔出人工气道后，咳痰和呼吸负担有可能增加，在初期患者可以完全代偿，当患者出现疲劳，代偿能力下降时则可能出现咳痰无力，进而出现气道梗阻和呼吸困难。 因此，拔管后的观察和后续支持是拔管成功的关键，如必要的无创通气支持和人工辅助吸痰等。 需要强调的是，气道和相应的呼吸改变不是孤立存在的。同时也是机体其他部分病变改变的重要临床表现窗口。如心肺的病变常常首先表现为呼吸的异常。 一旦发现临床不能完全用气道问题解释的呼吸异常时应该考虑其他部分病变的可能。 学习进步！ 重症医学 -2017新进展学习 一、右心与血流 刘大为 右心室与左心室有相同的输出量，右心室压力负荷可以从三个方面影响左心室。 1.右心室输出量的减少直接导致左心室输出量减少； 2.右心的压力变化会通过室间隔传导至左心,右心室舒张末压超过左心室舒张末压时，室间隔会在舒张末凸向左心室，导致左心室充盈降低，心输出量下降； 3.右心室的容量负荷通过心包压力的传导影响左心室输出量。 另外，当静脉回流量不变时，即便给予强心治疗仍然无法增加心输出量。在实际输液过程中，有可能增加右房压而影响了静脉回流的压力梯度，减少了回心血量。增加血流、增加静脉回流量从而增加心输出量才是最根本的目标。 讨论：血流是循环的本质；大循环与微循环；休克的治疗目标是改善血流、恢复正常的微循环。 器官衰竭预防与长期预后的改善 邱海波 ICU医师不能仅仅把器官功能衰竭的替代和治疗作为自己的使命，而应该早期遏制器官的损伤、逆转器官功能损伤、预防器官功能衰竭。如此才能改善ICU患者的长期预后。 对脓毒症的随访性研究显示，急性期病死率30%，而出院1年的后急性期病死率更是高达40%；ARDS其住院病死率为24%，而存活出院患者一年的随访显示，病死率则高达41%。 另一项对严重脓毒症1-2年的随访研究显示，30%-40%的患者存在运动功能障碍、生活不能自理、或存在疼痛或不适的折磨，近30%有焦虑或抑郁。 重症患者的长期预后问题相当严峻。而重症医学的救治策略或手段明显影响着重症患者的长期预后。研究显示，机械通气每日唤醒和自主呼吸试验（SAT+SBT），不但能够明显提高拔管成功率，缩短ICU住院时间，而且能够明显增加出院后1年生存率。 下腔静脉变异度反应容量反应性到底可不可靠？ 鉴于对容量有反应的患者只有占到重症患者的一半，掌握合适的持续血流动力学监测方法至关重要。