食道CA医疗护理查房.ppt

入院评估 1、护理并发症 无 2、心理安全 危险因素 无 3、过敏史 无 4、皮肤压疮 无 Braden Scale评分 21 分 压疮高危 否 入院评估 5 跌倒/坠床危险评估；Morse评分＜45分 跌倒/坠床高危 否 跌倒/坠床史： 无0 有25; 超过1个医学诊断：无0 有15； 辅助行走： 无需0 使用拐杖、助行器15 扶家具行走30; 静脉治疗：无0 有20； 步态：正常、卧床休息不能活动0 双下肢乏力10 残疾或功能障碍20； 认知：正常，量力而行0 认知障碍15 入院后的诊疗措施 一.辅助检查 1.2014年3月11日胃镜检查：食管距门齿30~32cm处见右臂有一不规则隆起，取病检示“食管鳞状细胞CA” 2.活动耐量测试：可正常不间断上下10层楼 3.血液检查未见异常 入院后的诊疗措施 二. 治疗措施 1.二级护理 2.普食 3.津欣、奥德金等静脉治疗 4.博力康尼，普米克令舒雾化吸入Bid 5.0.9%NS400ml+甲硝唑0.5g口服 手术 术前检查显示病人无明显手术禁忌症，定于3月17日在全麻下行食道癌切除、胃食管颈部吻合术。给予术前护理：1 交代术前注意事项，准备干净病员服 2 遵医嘱备皮 3 行术前心理指导 4 青霉素皮试（-），头孢唑林钠皮试（-） 手术 病员术中失血约500ml，因手术麻醉时间长，术后回ICU。3月19日（术后第三日）11:20由外科ICU转回病房，T36.9℃，血压：123/67mmhg,脉搏130次/min，SPO292%.压疮评分20分，导管风险评估13分。给予护理措施：1 持续鼻导管吸氧5L/min ；2 行术后健康教育：禁饮食、定时翻身； 3 给予半坐卧位； 4 导管评分13分，悬挂导管高危警示牌，妥善固定各管路，告知家属及病员，交代各管路的重要性，严防拔出；5 备吸痰装置 术后主要病情 19日,病员P:108—137/min，SPO292~96%，BP：93~143/67/95mmHg。20日10:05，病员突发心率240次/min，SPO289%R：22次/min ,立即加大氧流量，减慢输液速度，通知医生。10:50遵医嘱给予5%GS50ml+可达龙0.15g静推，11:00P：121次/min，SPO296%，遵医嘱给予可达龙持续泵入。其后病情较平稳，继续给予抗炎止血补液等治疗。 术后主要情况 21日14:50min，病员神清欠合作，导管风险评分增至15min，征得家属同意后予以约束带约束双上肢，再次行导管安全指导。16:30，家属自行取下约束带，劝导病员及家属继续给与约束，遭拒，与家属签署知情书，指导家属加强对病员的监护，同时加强巡视，班班交接。 再次压疮评估 再次压疮风险评估 压疮风险评估高危： 1 悬挂警示牌，告知家属，并签署知情书 2 保持床单位及衣物整洁干燥 3 加强翻身（翻身过程中加强导管的保护） 4 维持气垫床的持续减压状态 5 指导家属定时以按摩的方式促进受压部位血循环 护理诊断及措施 1 清理呼吸道低效：与伤口疼痛及咳痰无力和不合作有关 措施：a. 持续低流量吸氧 b. 遵医嘱雾化给药 c. 协助病人拍背，指导病人有效咳痰，并在病人咳痰之前加大氧流量 d.保持氧气湿化瓶内有足够的湿化液，以免痰液干燥 e.吸痰 护理诊断及措施 2 有皮肤完整性受损的危险：（相关因素见评估表） 措施： a 向家属及病员行压疮相关知识指导 b 保持床单位及衣物整洁干燥 c 加强翻身（翻身过程中加强导管的保护） d 维持气垫床的持续减压状态 e 指导家属定时以按摩的方式促进受压部位血循环 护理诊断及措施 3.活动无耐力：与机体能量供应不足有关 措施： a.（指导家属）为病人提供必要的生活帮助 b.指导并协助病人床上及床旁活动：将卫生纸放于病人易取放的位置 c. 指导家属及病员使用床上便器，注意使用便盆时防止损伤皮肤，便后保持皮肤清洁 护理诊断及措施 3.知识缺乏：缺乏与疾病及导管相关的安全知识 措施：a.“床上活动适可而止”，床上活动时不能忽视管道的保护，防止意外拔脱 b.向病员及家属强调禁饮食的重要性 c.告知病人目前疼痛以及口咽部不适感，是因为伤口以及各种管道刺激引起的，会随着病情的好转而改善，缓解病人的焦虑及反抗情绪。 护理诊断及措施 4 焦虑：与术后各种不适感有关