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一般社团法人日本病院会御中事务连络厚生劳动医政局总务课
事務連絡
平成29年 11月10日
一般社団法人日本病院会御中
厚生労働省医政局総務課医療安全推進室
画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について
標記について、別添のとおり、各都道府県・保健所設置市・特別区衛生主管
部(局)あて事務連絡を発出いたしましたので、貴団体におかれましでも、御
了知いただくとともに、関係者に周知方お願いいたします。
事務連絡
平成29年11月10日
f都道府県1
各|保健所設置市|衛生主管部(局)御中
I~特別区l
厚生労働省医政局総務課医療安全推進室
画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について
今般、医療機関において、放射線科医へ画像診断を依頼した医師(以下「主
治医」としづ。)に、画像診断報告書に記載されている内容が適切に伝達され
ず、治療の遅れにより患者が死亡する事案の報道が続いているところです。
同種の事案に関連する情報については、これまでも、医療法施行規則(昭和
23年厚生省令第50号)第 12条に基づく医療事故情報収集等事業において、公
益財団法人日本医療機能評価機構から「画像診断報告書の確認不足」 (医療安
全情報No.63、平成24年2月、別添1)が発出され、注意喚起が図られてきて
います。
また、同様の機序で生じる他の検査報告書の確認不足についても、 「病理診
断報告書の確認忘れ」 (医療安全情報No.71、平成24年 10月、別添2)や「パ
ニック値の緊急連絡の遅れ」 (医療安全情報No.111、平成28年2月、別添3)
によって注意喚起を図ってきたところです。
つきましては、画像診断報告書等の確認不足を防止するため、別添の内容を
御確認の上、貴管下医療機関に対し、改めて周知徹底方お願いいたします。
なお、医療事故情報収集等事業の内容については、公益財団法人日本医療機
能評価機構のホームページ(「報告書・年報」 http://www.med-safe.jp/cor山 nts/
report/index.html、 「医療安全情報Jhttp://阿w.med-safe.・jp/contents/info/
index.html) にも掲載されていますことを申し添えます。
|別添1
医療事故情報収集等事業医療安全情報 No.63 2012年2月
同 公益財団法人包本医療機能評価機構
.. |実療 ..
安全情報
No.63 2012年2月
画像検査を行った際、画像診断報告書が報告されているにもかかわらす、内容を確認
しなかったため、想定していなかった診断に気付かす、治療の遅れを生じた可能性の
ある事例が3件報告されています。(集計期間:2008年1月1日~2011年12月
31日、第26回報告書「個別のテーマの検討状況J(P131)に一部を掲載)。
r 、
画像検査を行った際、画像診断報告書を確認
しなかったため、想定していなかった診断に
気付かず、治療の遅れを生じた可能性のある
事例が報告されています。
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