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我在德国的学习（6） ------六月学习汇报（访问学者杨辉） 从最初的新奇、迷茫，逐步适应，到步入正轨，渐入佳境，不知不觉半年时间悄然而去，有云“子在川上曰，逝者如斯夫”。六月的学习与工作繁忙而充实，主要进行了：1、对于老年期抑郁症治疗的临床学习；2、对电休克治疗等治疗手段的研究与学习；3、非自愿住院患者的治疗与管理的学习与思考；4、德语学习等。 对于老年期抑郁治疗的临床学习。 六月，我主要观摩学习的科室依然在4096病房，同时参与4092病房的查房。4096病房由于是PRIVAT病区，收治的患者以老年患者为主，本月收治的患者以抑郁症患者居多，因此得以仔细的学习了德国同行对于老年期抑郁患者的临床处置技巧，用药特点，并对德国老年期抑郁患者的症状特点有了比较直观的感受。 总的来说无论是在药物治疗、心理治疗还是其他多学科协作方面，德国同行与我们在抑郁症患者的处置理念上并无大的区别，区别在与细节的落实与专业化程度。我们国内精神卫生专业的人员结构单一，除了医生只有护士，且人手有限，精神科医生不仅仅是医生，还是心理治疗师、躯体治疗师，护士不仅是护士还是职业康复师、社工、音乐治疗师。有限的人手跑遍全场，结果我们看起来什么都会做，但每一样都不精。德国同行团队建设做的好，大家只做自己分内之事，因此专而精。 从药物使用的种类来看，哥大医院常用于老年期抑郁的药物除了阿戈美他汀、布普品两药我院目前没有使用外，其他抗抑郁药在我院都有广泛应用。与我们不同的是，4096病房较少使用SSRI类药物，特别是西酞普兰和艾司西酞普兰，一个月的观察结果SSRI中仅舍曲林使用的多一些。使用较多的有SNRI类药物文拉法辛和度洛西汀，以及NASSA类的米氮平。与同事简单讨论后分析原因大致有一下几点：伴有疼痛障碍的患者比例较大，哥大医院的患者多数是由其他医生转诊而来，多数是经过其他SSRI药物治疗效果不著的难治性抑郁症患者。 一些文献曾经报道亚裔或华裔由于病耻感、述情障碍、文化等因素，更容易以躯体症状来表达抑郁情绪，因此伴有疼痛的抑郁症患者比例较大。然而在4096病区的患者却让我对这个结论有不一样的思考。六月以来4096病区经治患者34人，其中26人合并有疼痛障碍，这个发现修正了我在抑郁症社会人口学方面的刻板印象。当然这只是个小样本的观察而不是一个研究结论，因为首先样本量实在太小，其次由于抽样方式是方便抽样，其中的误差可谬以千里——六月的哥大医院可能聚集了下萨克森地区最难治疗的一群患者。但至少可以说明德国合并疼痛障碍的抑郁症患者并不少见，原因何在？是否与德国特殊的社会历史，文化背景有关，有待继续研究。 2、对电休克治疗治疗手段的研究与学习。 在熟悉了哥大医院电休克治疗的操作规程后，六月我直接参与电休克治疗观摩学习的次数较五月少。本月电休克治疗小组的负责人ZILLES医生开始了一项关于抑郁症患者电休克治疗的研究，有幸能够参与其中，对于临床研究一词感触较多。 以往我们为了发文章申请临床研究课题时，无论在研究方案设计还是评估工具的选择上都有博眼球、求新意的想法。结果课题作完，临床往往发现华而不实，没法真正在临床实践。而ZILLES医生的研究设计相当的“朴素”，没有什么花头，用的评估工具是临床熟悉的贝克医院量表和蒙哥马利量表，研究完全可以融入临床工作，同时又一定程度促进了对于临床工作的思考。 3、非自愿住院患者的治疗与管理的学习与思考。 六月我依然参与4092病房的医生查房。观摩学习德国同行进行访谈，对于紧急情况进行干预，处理与法律有关的精神科问题的技巧。 在4092病房学习期间，在一位酒依赖患者和一位边缘性人格障碍患者身上，我发现任何一种法律或制度，无论他设计多么严谨依然可能有不足。 ?德国旧法规定成年人监护制度及辅佐制度包括禁治产制度、监护制度、辅佐制度。禁治产宣告的对象?，包括因精神病、?精神耗弱而不能处理自己事务的人;因浪费成习而使自己或家属有可能陷于贫困的人;因酗酒成癖或麻醉药品中毒而不能处理自己事务、?或使自己或家属可能陷于贫困、?或危及他人安全的人。在这些人中?，如果是因精神耗弱、?浪费成习、?酗酒成癖或麻醉药品中毒而受禁治产宣告的?，被宣告人则成为限制行为能力人?，与年满?7?岁的未成年人相同?，其所作的意思表示?，除纯粹为获得法律上的利益外?，均需得到法定代理人的同意?，未经同意的单独行为无效。1990?年9?月12?日公布?，自1992?年1?月1?日起生效实施的“关于改革成年人监护和代管法的法律”?(简称照管法)在此基础上废除了以往的禁治产宣告制度?，并对?“监护”?的基本概念及用语予以变更，还设立被照管者的保护支援团体。法律的设置不可谓不周全，但在4092病房里却有一位作为被照管者的酒依赖患者完成了他的治疗，患者及医生都期待他出院，但因为照管法的限制，却面