慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床路径2017年版慢性淋巴细胞性.docVIP

慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床路径 （2017年版） 一、慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性淋巴细胞性甲状腺炎（ICD-10：E06.305）。 （二）诊断依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年） 1.临床表现：慢性病程、起病隐匿、早期临床症状常不典型。如影响患者甲状腺功能，可出现甲状腺功能减退症（甲减，常见）或甲状腺功能亢进症（甲亢，多为一过性）的相应症状。 2.体征：常有甲状腺肿大。 3.实验室检查：慢性淋巴细胞性甲状腺炎在病程中可出现甲状腺功能正常、亚临床甲减或甲减、一过性甲亢等三种不同的甲状腺功能结果。部分患者可出现甲亢与甲减交替的病程。甲状腺自身抗体：甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）明显升高是本病的特征之一。 4.甲状腺超声提示甲状腺肿，回声不均，可伴多发性低回声区域或甲状腺结节。甲状腺细针穿刺细胞学检查具有确诊价值。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年） 1.甲状腺功能正常者，仅需定期随访，一般主张每半年至1年随访1次，主要检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声检查。 2.甲状腺功能减低者，应用左甲状腺素（L-T4）治疗 3.甲状腺肿大显著、疼痛、有气管压迫者，经内科治疗无效者，可以考虑手术切除。 （四）临床路径标准住院日为≤7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：E06.305 慢性淋巴细胞性甲状腺炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目: （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂； （3）血清TT4、TT3、FT4 、FT3、TSH、TgAb、TPOAb； （4）甲状腺超声、胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择的检查项目: （1）TRAb； （2）甲状腺吸碘率。 （3）甲状腺细针穿刺细胞学。 （七）选择用药。 1.目前尚无针对病因的治疗方法。提倡低碘饮食。 2.甲减期可应用左甲状腺素（L-T4）治疗 3.甲亢期可给予对症治疗。 （八）出院标准。 1.诊断明确，治疗方法选择明确。 （九）变异及原因分析。 1.病情复杂、临床表现不典型，造成诊断和治疗困难，导致住院时间延长、住院费用增加。 2.伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，导致住院时间延长、住院费用增加。 二、慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性淋巴细胞性甲状腺炎（ICD-10：E06.305） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天 时间 住院第1天 住院第2-5天 住院第3-7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善检查 上级医师查房与病情评估 初步确定治疗方案 上级医师查房 明确诊断 完成必要的相关科室会诊 注意病情变化 □ 调整治疗 上级医师查房，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 普通饮食 合并症用药 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖 TT4、TT3、FT4 、FT3、TSH、TgAb、TPOAb 甲状腺B超、胸片、心电图 长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 普通饮食 L-T4（必要时） 合并症用药 临时医嘱：（可选择的检查） TRAb（必要时） 甲状腺吸碘率（必要时） 甲状腺细针穿刺（必要时） 出院医嘱： 出院带药 门诊随访 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 病情观察 观察治疗反应 □ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名