山西众创空间申报书.doc

山西省众创空间申报书 众创空间名称： 运 营 主 体： 联 系 人： 联 系 电 话： 组织推荐部门： 填 报 时 间： 年 月 日 山西省科学技术厅 2017年制 基本信息 众创空间名称 创办时间 运营主体 运营主体成立时间 众创空间负责人 联系电话 联系人 联系电话 服务人员数量（人） 其中大专以上学历人数（人） 通讯地址 网址、微信公众号等公共信息交互平台 运营情况 上年度总收入（万元） 服务收入 投资收入 租金收入 上年度运营成本（万元） 人员费用 场地费用 管理费用 办公条件 服务场地面积(㎡） 场地来源 自有/租赁 公共区域面积（㎡） 独立办公室（间） 工位数（个） 团队创客使用面积 其他条件 创业服务 创业导师数（人） 已开展服务次数 常驻团队及企业数 聚集创客数量（人） 科技类团队企业数 已毕业企业数 入驻团队及企业拥有知识产权数 累计解决就业人数 举办活动场次 种子基金额度（万元） 种子基金已投资额度 种子基金收益 其他可提供服务 简介 （简介可另附页，主要描述众创空间基本情况、特色、现状、发展设想、已取得成绩等） 申请单位意见 本单位所提交的申请材料及所附附件均真实、准确、有效。 负责人： （盖章） 年　　月　　日 推荐 部门 意见 （由众创空间所属市科技局，综改示范区，长治高新区科技管理部门填写推荐意见） （盖章） 年　　月　　日  众创空间建设运营方案 （编写提纲） 一、建设的必要性 二、具备的基础条件（众创空间具有的基础条件设施等） 三、建设和运营目标 四、运营机制（包括运行模式、创业实体准入、财务管理、日常管理服务等） 五、可提供的服务（包括研发、检测、创业辅导、投融资等服务） 六、当前运营状况（包括已入驻的创客及创业团体，已毕业的企业发展状况等） 七、保障措施 相关附件（所有附件提供复印件即可） 1、众创空间相关附件 （1）运营单位的法人代码证书（或营业执照）； （2）众创空间运营管理人员名单； （3）运营管理人员学历证书等复印件； （4）众创空间的自有产权场地证明或可自主支配场地证明（如租赁合同）； （5）拥有种子基金或创业孵化资金的相关证明材料（如设立种子资金的文件、种子资金的使用管理办法、存款证明等），投资案例及收益证明材料； （6）众创空间可提供创业服务证明，及服务案例证明； （7）众创空间与各部门、单位或第三方中介服务机构签署的合作协议； （8）当地政府扶持政策文件； （9）众创空间管理机构设置与职能的相关文件； （10）众创空间关于入驻创客及团队选择、进驻场地流程及毕业企业条件的相关文件； （11）开展创业活动证明材料； （12）其他证明材料。 2、创客及创业团队、企业相关附件 （1）入驻创客、创业团队、企业汇总表（包括企业名称、注册时间、注册资金、入驻时间、技术领域、所占场地面积、上年营业收入、上年末职工人数、大专以上学历人数、已申请知识产权数量等）； （2）所有入驻企业的营业执照； （3）所有入驻企业（团队、创客）与众创空间签署的入驻协议； （4）毕业企业情况汇总表（包括企业名称、入驻时间、毕业时间、技术领域、毕业时营业收入、毕业时职工人数、毕业时知识产权数量等）。