2月18日 病历讨论.docx

病例讨论时间：2012年2月18日 10:00分地点：妇产科办公室主持人：周英主治医师参加人员：林丹燕住院医师陈彩丹、黄晓珊、沈佳光、林燕敏实习医师选取病例：陈敏丹，住院号201201648患者陈敏丹，女，29岁，已婚，G3P2，足月顺产2次；现因“停经40周+3天，发现血液升高20余天，下腹部不规则胀痛3小时”于15日入院，患者末次月经2011-04-07（农历），孕期不定期产检，20余日前在外产检发现血压较高（具体不详），患者未在意，未规范治疗，3小时前无明显诱因开始出现下腹部不规则胀痛，无伴阴道流血流水，无头晕头痛、无视物模糊、无恶心呕吐，无腹泻，无尿频尿急尿痛等；双下肢无水肿；既往无特殊，无肾炎、高血压、糖尿病等病史；查体：血压150/90mmHg，余生命征正常，心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，腹肌软，无压痛反跳痛，宫高32cm，腹围99cm，先露头，胎方位LOA，部分衔接，跨耻征（—），腹部偶有宫缩，弱，胎心音140次/分，规则，肛查：胎膜未破，宫口开1+cm，宫颈管消失50%，先露S-3；骨盆外测量：24-26-19-9cm；辅助检查：血常规示血色素125g/L，红细胞4.08×109/L，白细胞13.82×109/L，血小板344×109/L，Hct36.3%，血型“O”，尿常规：尿蛋白（+），余项未见异常。彩超示胎儿已成熟。血液生化、凝血功能、心电图均未见明显异常。讨论问题：1、诊断及诊断依据？2、鉴别诊断及依据？3、治疗原则？陈彩丹实习医师：考虑诊断1、G3P2宫内妊娠40+3周LOA单活胎先兆临产；2、轻度子痫前期。诊断依据：患者停经40+3周，下腹部不规则胀痛3小时，胎方位LOA，腹部偶有宫缩，弱，胎心音140次/分，规则，肛查：胎膜未破，宫口开1+cm，先露S-3，支持第一诊断；发现血压升高20余日，入院血压150/90mmHg，尿常规示尿蛋白（+），支持第二诊断。该疾病应与妊娠期高血压相鉴别，妊娠期高血压患者同样有血压大于或等于140/90mmHg，于妊娠期首次出现，尿蛋白（—），产后方可确诊，该患者于20余日前已发现高血压，且尿蛋白（+），目前不考虑妊娠期高血压诊断。治疗原则：休息、镇静，可用硫酸镁解，降压，密切监测母胎状态，适时终止妊娠（经产妇，已有不规则腹痛，可行引产）。黄晓珊实习医生：赞同彩丹实习医生诊断及诊断依据。对于鉴别诊断，应增加一点，应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别。慢性肾炎合并妊娠患者虽然同样有蛋白尿，但过去应有急性或慢性肾炎病史，多有水肿，血压增高，多见于妊娠20周前，肉眼或镜下血尿，尿中可见红白细胞管型，可伴有贫血，该患者于20周后方出现血压升高，既往无急慢性肾炎病史，无水肿，尿中虽有蛋白，但无红细胞及各种管型，均可与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，目前不考虑该诊断。对于轻度子痫前期患者，暂不支持使用硫酸镁解痉治疗，治疗原则重在一般治疗，如休息，补充睡眠，左侧卧位，放松心情，密切监测母胎情况，多数患者情况好转，适时终止妊娠（可引产）。沈佳光实习医生：支持前面两位实习医生诊断及其依据。鉴别诊断方面，增加一点，与慢性高血压并发子痫前期鉴别，慢性高血压并发子痫前期患者应有慢性高血压病史，且妊娠20周以前无尿蛋白而突然出现尿蛋白大于或等于300mg/24h，或妊娠20周前有尿蛋白者，突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板小于100×109/L。根据患者病史，不支持慢性高血压并发子痫前期诊断。对于治疗方面，仍不赞同使用硫酸镁解痉，但应在产后应用硫酸镁预防产后子痫的发生。林燕敏实习医生：支持前面同学诊断及鉴别诊断。治疗方面，仍以一般治疗为主，多休息，增加睡眠，左侧卧位，睡眠质量差者可给镇静剂苯巴比妥O.2mg或地西洋2.5mg，1日3次口服，或5mg睡前口服，吸氧，密切监测母胎情况，硫酸镁可以酌情使用，可于临产前使用预防抽搐，产后应用硫酸镁可预防产后子痫；不需使用降压药；患者宫颈条件已成熟，可行人工破膜并静滴小剂量缩宫素促进产程进展，密切监测母胎情况，如有异常立即行剖宫产术结束分娩。林丹燕住院医师总结发言：大家讨论得非常好，该患者目前诊断基本明确：1、G3P2宫内妊娠40+3周LOA单活胎先兆临产；2、轻度子痫前期。诊断依据如彩丹同学所说。对于鉴别诊断，大家已经说得很全面，可与妊娠高血压疾病的各个分类相鉴别，还可与慢性肾炎合并妊娠相鉴别。妊娠期高血压疾病分类如：妊娠期高血压gestational hypertension子痫前期preeclampsia 子痫eclampsia慢性高血压并发子痫前期superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 妊娠合并慢性高血压chronic hypertension 妊娠期高血压gestational hypert