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中山市院士工作站建设资助 申报书 院士工作站名称 建设单位 通讯地址 邮政编码 单位电话 传真 负责人 联系电话 手机 项目联系人 联系电话 手机 电子邮箱 所在镇区 推荐单位 申报日期 年 月 日 中山市科学技术局 二○一六年制 一、建设单位基本信息 单位名称 所属领域 单位性质 □企业 □事业单位 □其他（请注明） 主营业务与行业影响力 负责人 学历 职称 手机 员工总数 研发人员 人 上市情况 □已上市 □上市后备企业 □其他 是否经认定的高新技术企业 □是 □否 认定年份 复审年份 上年度 财务状况 （万元） 工业总产值 销售收入 研发投入 研发投入占 销售收入的比例 资产负债率（%） 净利润 纳税额 近三年承担国家级项目和经费情况 立项项目数 项，立项总经费 万元， 立项部门 近三年承担省、市科技项目和经费情况 省级项目 项，市级项目 项，总经费 万元， 立项部门 近三年知识产权状况 发明 专利 申请数 项 实用新型专利 申请数 项 授权数 项 授权数 项 现有研发平台 平台名称 批准部门 建设起始年份 财政资助 (万元) 二、拟建院士工作站基本信息 院士工作站名称 院士姓名 出生年月 所属领域 所在单位 院士方研发方向与优势 负责人（企业） 姓名 性别 年龄 职务职称 所在单位 毕业学校 最高学历 所学专业 现从事专业 办公电话 手机 电子邮箱 工作站基本建设条件 现有 场地面积 平方米 仪器设备 台套 仪器设备总值 万元 科研人员 人 其中，博士 人 硕士 人 本科 人 其中，全职 人 兼职 人 建设期内拟新增 场地面积 平方米 仪器设备 台套 仪器设备总值 万元 科研人员 人 其中，博士 人 硕士 人 本科 人 其中，全职 人 兼职 人 双方合作基础 三、建设方案摘要 1.建设背景 2.总体建设思路 3.主要建设内容 子项目一 起止时间 项目内容 预期目标 子项目二 起止时间 项目内容 预期目标 子项目三 起止时间 项目内容 预期目标 子项目四 起止时间 项目内容 预期目标 备注：子项目数量根据实际计划自行加减。 4.建设保障（如：场地、设备、人员、资金和现有基础等） 5. 组织架构与运作模式 6.人才培养与资源共享 7.经费筹措情况（包括经费预算及申请市拨资金的主要用途） 四、人员情况 院士工作站负责人 姓名 学历 职称 专业 所在单位 平台所 任职务 签名 技术骨干 姓名 学历 职称 专业 所在单位 任务分工 签名 五、建设进度 时 间 进 度 主 要 建 设 内 容 及 阶 段 性 目 标 年 月- 年 月 年 月- 年 月 年 月- 年 月 年 月- 年 月 年 月- 年 月 六、建设成果指标（建设期内新增） 1.主要成果 成果形式 数量 发明专利（件） 申请 授权 实用新型专利（件） 申请 授权 国际专利（PCT）（件） 申请 授权 技术标准（个） 国际标准 国家标准 行业标准 企业标准 人才引进/培养（人） 引进 博士 硕士 本科 培养 博士 硕士 本科 软件著作权（件） 论文论著（篇） 新产品（件） 新装备（套） 新工艺/新方法（项） 组织产学研交流活动（场） 技术转移或成果转化（项） 调研报告/产业规划（篇） 举办论坛、会议（场） 服务企业（家） 培训人员（人次） 2.其他成果 3.技术指标 4.经济、社会效益 七、经费情况 单位：万元 总经费： 万元 自筹 政府部门