高血压脑出血十九知道.doc

高血压脑出血十九知道 40床李墨文，男，53岁。 患者主因“昏迷2小时”于2011-1-14 7:34由家属陪同平车入院。T36.3℃，P80次/分，R23次/分，Bp187/112mmHg。患者于入院前2小时被家人发现意识不清，呼之不应，呼吸促，四肢肢体紧张，伴大汗，意识障碍加重，无大小便失禁及抽搐等症状。急送我院，测血压200/110mmHg，查头部CT：左基底节出血，量约43ml，为进一步诊治收入院。查体：患者处于昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，左：右=2.5:2.5mm，对光反射灵敏，双眼左侧凝视，右侧鼻唇沟变浅，颈强直，头颈偏向左侧，四肢肌张力高，刺激肢体左侧微屈曲，右侧不动，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均减弱，双侧巴氏征阳性。患者既往体弱，长期咳嗽病史，未系统诊治，“右侧基底节区出血”病史5年，于我院保守治疗，遗留左侧肢体活动不利后遗症，曾因“肝病”就诊于外院，具体诊断不明，否认冠心病、糖尿病史，否认结核病史，否认重大外伤及手术史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。遵医嘱给予一级护理、禁食、注意瞳孔意识变化，连续心电、无创血压、血氧饱和度、呼吸监护、氧气吸入、入院常规检查、脱水、出血、抑酸、降压、营养神经等对症治疗。患者为工人，有医保，无经济负担.育一女爱人体健，家庭支持系统完善。 专科检查： 头部CT：左侧基底节区血肿、右侧基底节梗死及软化灶、脑萎缩。 主要化验结果： 血常规：白细胞10.6*109/L，血红蛋白175g/L，血小板198*109/L 生化十项、心肌酶：谷草转氨酶（AST）51.7u/L，乳酸脱氢酶（LDH）317 u/L，血糖6.18mmol/L。 尿常规：潜血++，尿酮体+，尿糖++，尿蛋白++，比重1.030，白细胞定性+-，红细胞855.6/uL，白细胞32.5/uL，上皮细胞47.9/uL,细菌9201.7/uL 主要用药： 蛇毒血凝酶、酚磺乙胺+维生素K1——止血 甘露醇、甘油果糖——脱水、降颅压 泮托拉唑钠——抑酸 奥拉西坦、胞磷胆碱钠、茴拉西坦——营养脑神经 醒脑——醒脑静 络活喜、福辛普利钠——降压 苯巴比妥钠——镇静 头孢曲松钠、头孢他啶、头孢哌酮、阿米卡星、大扶康、左氧氟沙星——抗炎 沐舒坦——化痰 雷尼替丁——保肝 护理：一级护理（患者生活完全不能自理） 护理计划： 清理呼吸道无效：与意识不清、吞咽咳嗽反射障碍、分泌物多有关。 备好吸痰器及抢救用品。 观察病人呼吸状态。 评估记录氧辽河药疗效果。 观察痰量、颜色、粘稠度、气味等。 协助患者翻身，拍背由上而下，由外到内。 遵医嘱给予患者吸痰、雾化吸入。 吸痰前后给病人较高浓度的氧，严格执行无菌技术操作。 病房内禁止吸烟。 操作前做好解释工作。 护理评价：患者呼吸音清，呼吸正常。 反射性尿失禁：与高级排尿中枢受损失控有关。 患者昏迷，大小便失禁，遵医嘱给予留置导尿。 观察尿液的颜色及性状，遵医嘱记录尿量。 每日给予会阴冲洗，预防尿路感染。 预防尿管牵拉、反折。 护理评价：患者留置导尿期间能正常排尿，未出现尿路感染。 自理能力缺陷：与昏迷有关。 根据需要提供基础护理。 了解患者的日常生活规律，满足病人的生活需要。 根据医嘱给予肢体循环治疗，预防肌肉萎缩。 护理评价：患者得到护理人员完善的生活基础护理。 便秘：与长期卧床、胃肠活动功能减弱有关。 评估记录病人的大便次数及形态。 增加膳食纤维素的含量，必要时使用粪便软化剂或缓泻剂。 指导家属进行腹部按摩，辅助肠蠕动。 护理评价：患者排便形态正常。 有口腔粘膜改变的危险：与禁食有关。 患者生活不能自理，需要鼻饲饮食，遵医嘱给予口腔护理2/日。 若发现口腔黏膜出现破溃等情况，遵医嘱给予用药。 护理评价：患者口腔清洁、湿润，口腔粘膜无异常。 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床不能活动、局部受压、血循环障碍、大小便失禁有关。 观察骨突出部位的皮肤受压情况，翻身，并记录在翻身卡上。 协助病人翻身，避免拖、拉、推等动作，严格床头交接。 合理使用保护性措施，如气垫、海绵等。 尿失禁病人按时更换床单，保持床铺平整，干燥无渣屑。 定时更衣，内衣要松软。 增加营养，合理搭配膳食。 护理评价：患者皮肤完整无损。 营养失调：低于机体需要量：与禁食有关。 评估病人皮肤弹性脂肪厚度，估计体重。 禁食期间，静脉补充营养液。 患者不能进食，给予鼻饲营养1255.8KJ/日，由少量逐渐增多，每日四次。 去除病因减少消耗。 护理评价：患者体重不再减轻，直至恢复入院时水平。 有感染的危险：与长期卧床、留置导尿有关。 观察体温变化。 观察患者痰液性状，按时翻身拍背，预防肺感染。 每日会阴冲洗，预防尿路感染。 护理评价：患者住院期间未出现继发感染。 出院指导： 按时服药：遵医嘱服药，不能随意减药