肝癌外科治疗：路在脚下.ppt

2009-8-12 如东县人民医院肿瘤诊治中心 肝癌外科治疗：路在脚下 如东县人民医院 肿瘤诊治中心 徐然 本文依据：中国工程院院士解放军总医院全军肝胆外科研究所黄志强教授的报告整理 回顾肝癌外科治疗的发展之路 在提倡多学科综合治疗的当今时代，肝癌外科治疗何去何从？中国工程院院士、解放军总医院全军肝胆外科研究所黄志强教授在2009年世界肿瘤介入学术大会（WCIO）上作了题为《肝癌治疗：路的开始》的全体大会报告，从一位外科医生的角度，对此加以剖析和展望。 黄志强院士说，无论在我国还是全世界范围，肝癌外科治疗仍需要有突破性进展。 在上世纪50-60年代，已经开始探索肝癌的外科治疗，中国的肝癌外科治疗始于1961年，当时手术死亡率还很高，达30%以上。 到20世纪80年代，在无数外科医生的不懈努力以及患者及其家属的奉献之下，肝癌切除术取得了很大的发展，手术死亡率降低，一些巨大肝癌也得以成功切除。到20世纪90年代后，肝癌切除术已经成为安全的治疗选择。 美国纪念斯隆-凯特林（Sloan-Kettering）癌症中心于1991-2001年共进行1803例肝癌切除术，术后并发症发生率为45%，手术死亡率为3.1%。 日本东京大学医学院于1994-2002年共进行1056次肝切除，其中肝细胞癌（HCC）445例，术后并发症发生率为39%，手术死亡率为零，不过他们以小肝癌切除为主。 我国香港玛丽医院1989-2003年进行1222例肝切除术，术后并发症发生率为32.4%，总住院死亡率为4.9%，其中1989-1995 年HCC肝切除死亡率为9.5%，而1996-1997年110例HCC切除死亡率为零。 在回顾肝癌外科治疗的发展历程后，黄院士作了阶段性总结。20世纪50-60年代的肝癌外科治疗经验是，对合并肝硬化患者的肝切除量应小于50%，广泛肝切除应极慎重，肝切除远期效果与肝切除量不成正比，肝衰竭是术后死亡主要原因。 20世纪70-80年代，小肝癌切除术的开展提高了患者的长期生存率。 20世纪90年代，随着影像学的发展、介入治疗的兴起，以手术切除为中心的综合治疗时代来临，但转移和复发还是肝癌治疗中的最主要问题。 21世纪，期待能征服肝癌。 展望新世纪的肝癌外科治疗 有人曾预言，在21世纪影像学将与外科学平分秋色。黄院士认为，这一天终于来到了，现在外科手术已经不是肝癌治疗的唯一选择，大肝癌切除时代已逐渐过去了。肝脏外科医师将来会面对更早期、更小的肝癌，传统外科将向影像学、机器人和外科医生三结合的微创外科发展。 当前，应用虚拟手段、器官三维重建等影像学技术，肝癌外科的训练、诊断和治疗更加准确。 例如，准确切除对于防止肝癌转移复发非常关键，借助三维重建可以清楚显示肝脏内部管道系统，可在术前选择准确的肝癌切除途径和切除范围。 通过腹腔镜，可进行广泛的根治性肝癌切除。在超声引导下进行肝切除，能做到“既根治又保守”，即在完全性的根治性手术切除中，保留全部应该保留的结构。机器人的加入，使外科手术更加微创化。 黄院士说，传统外科和微创外科其实是不分家的，只不过随时代的发展以不同形式表现而已。在过去，我们无法跨越腹壁障碍，只能采取大创口的传统开腹手术治疗，今天应用影像学技术，我们可以突破腹壁障碍，向微创外科手术发展。将来的肝脏微创外科医师，更要用好影像学这“第三只眼睛”。 我国的肝癌外科治疗 黄院士介绍，我国肝癌患者占世界半数，我国也拥有最丰富的肝癌治疗经验。 例如，吴孟超教授于1960-1996年施行肝癌切除3932例，手术死亡率为 1.1%，患者5年生存率达36.1%。 汤钊猷教授开展的800例小肝癌切除5年生存率达63.4%，1061例大肝癌切除5年生存率为39.6%。 解放军总医院全军肝胆外科研究所20年来施行了1181例肝脏恶性肿瘤切除，其中HCC 920例，大部分为大型切除。手术总死亡率为0.43%，恶性肿瘤死亡率0.51%，HCC 死亡率0.44%。主要的术后死亡原因为肝功能衰竭。 黄院士结合自己多年的行医经历总结指出，当前无论是外科手术还是其他治疗，单靠一种手段单枪匹马治疗肝癌的时代已经过去了。建立稳定的医疗团队，各个部门互相理解、协作，共同致力于为患者取得最好的疗效，这应该是肝癌外科的努力方向。 温故知新：TACE治疗肝细胞癌 作为不可切除HCC的一种治疗选择，经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）自1978年由日本大阪市立大学医学部的山田（Yamada）教授提出以来，得到了非常广泛的运用，并显示出良好疗效。本次大会上，Yamada教授对TA