XX医院相关护理文书书写规范及常见问题分析.ppt

奉节县卫校 护理文书书写规范及常见问题分析 主要内容 一、护理文书书写规范的修订依据： 1、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理 文书的通知 （卫办医政发〔2010〕125号） 《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》 （卫医政发〔2010〕7号） 《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》 卫医政发〔2010〕11号） 2、《护理文书书写基本规范》（凌云霞主编 2010.4.1出版发行） 3、《基础护理学》本科教材第五版 二、护理文书的概念及意义： 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据；是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 三、护理文书内容及要求： 根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括： （一）体温单 （二）医嘱单 （三）手术清点记录 （四）病重（病危）患者护理记录单 护理文书书写要求 书写护理文书应当 客观 真实 准确 及时 完整 规范　 （一）体温单 主要用于记录患者的生命体征及有关情况，按照体温单项目分为 1.眉栏 2.一般项目栏 3.生命体征绘制栏 4.特殊项目栏 1.眉栏 眉栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号等，均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2.一般项目栏 包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：首页第1日及跨年度第1日需填写年- 月-日（如：2014－03－26）；每页体温单的第1 日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26）；其余 只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书 写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次 手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏 （1）40℃－42℃之间 用红色笔在相应日期和时间栏内纵向 填写患者入院、转入、手术、分娩、 出院、死亡等。除手术不写具体时间 外，其余均按24小时制，精确到分钟。 转入时间由转入科室填写，死亡时间 应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 （2）体温、脉搏、呼吸的绘制 体温 ①、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝 “×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格为0.2℃， 按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃ －42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 ②、一般新入院患者测体温2次/日，连测3天 如体温正常改为1次/日，直至出院；发热 37.5℃以上者测4次/日，38.5℃ 以上1次/4小 时，正常3天后改为1次/日。 ③、患者如据测、外出或请假等原因未测量，在 40℃-42℃之间竖式注明“据测”、“外出”、“请假”， 前后两次体温断开，中间不连线。 ④、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表 示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚 线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温 前温度相连。 ⑤、体温＜35℃时，为体温不升，可将“不升”二 字写在35℃线以下。 脉搏 ①、脉搏符号：以红点“●”表示，心率用 红“○”表示，相邻的脉搏或心率之间用红 直线相连。脉搏短绌时，在脉率和心率两 曲线之间用红笔填上直线。 ②、脉搏与体温重叠时，先划体温符号， 再用红色笔在体温符号外划“○”。 （2）体温、脉搏、呼吸的绘制 呼吸 （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼 吸次数。 （2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相 应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当 记录在上方。 （3）使用呼吸机患者的呼吸以?表示，在 体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用 黑笔画 ?。 4.特殊项目栏 包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 血 压 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量 并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并 记录，如为下肢血压应当标注。 （2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80） （3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 4.特殊项目栏 入（出）量 （1）记录频次：应当将前一日24 小时总入（出）量记录在相应日期 栏内，每隔24小时填写1次。 （2）单位：毫升（ml）。 4.特殊项目栏 大 便 （1）、记录频次：应当将前1日24小时大便次 数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 （2）、特殊情况：患者无大便，以“0”表示； 灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数， 例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后 无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排 便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门 （3）、单位：次/日 4.特殊项目栏 体重