第四届李善邦青年优秀地震科技论文奖-中国地震学会.docVIP

李善邦青年优秀地震科技论文奖申请表 姓 名： 职 称： 专 业： 工作单位： 填表日期：2017年 月 日 中国地震学会 填 写 说 明 1．申报表请用钢笔或计算机填写，字迹要清楚。若填写不下，可按同样格式加页。 2．专业：所从事的研究领域或专业。 3．社会兼职：指担任省以上（含省）人大、政协、党务等职务。 4．简历：从大学开始逐年填写（包括国外学习、进修情况），大学期间须准确填写所学专业及所在院校。 5．获得的科技奖励和荣誉称号指省部级以上的科技奖励和荣誉称号。 6．所在单位意见：指被推荐人工作单位对被推荐人的德、才、绩评语。 7．专业委员会意见：由“李善邦青年优秀地震科技论文奖”委员会指定专业委员会填写。 8．该表与申报论文全文、获奖证书复印件等各一份按学术大会要求（征文截止日期）一并上交。 申 报 表 姓 名 性别 民族 籍贯 出生年月 党派 电话 单位及职务 职称 专业与专长 学位 国内外学术 团体职务 社会兼职 获过科技奖励 （排名） 获过荣誉称号 及 奖 励 通讯地址 及邮编 电子邮箱 简 历 何年何月何日 在 何 单 位 任 何 职 主要成绩、贡献： 同行评审意见（具有研究员职称）： 评审人： 年 月 日 所在单位意见： 单 位（盖章）： 年 月 日 专业委员会推荐意见： 专业委员会(盖章): 年 月 日 李善邦青年优秀地震科技论文委员会意见： 盖 章: 年 月 日 论 文 论 著 统 编 教 材 目 录 序号 论 著 名 称 （说明是否正式发表） 作 者 姓 名 完成年月 发表年月 发表刊物名称 7