骨伤科中医相关护理文书书写规范.pptVIP

各类护理文书书写要求 2014-5 首次护理记录单 护理重点 1）基础护理 包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、 会阴清洁、大小便等内容。 2）专科护理 当患者存在专科护理问题时，责任护士在本栏中仅书写相应的专科护理内容的名称，如外展中立位、轴线翻身、牵引 护理、颈托固定、石膏固定的护理、功能锻炼、皮瓣血循环的观察、并发症观察（脱位骨筋膜室综合症等）。 3）患者安全 包括约束、跌倒、坠床、走失、烫伤、转运安全等。 护理记录单 采用文字式和表格式两种。 现在的“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录” 和“危重患者护理记录”，因此普通患者和危重患者 之间可以不必转换。 在入院、出院、病危病重（每班记录）、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天、病情变化的患者必须有护理记录。 出院护理记录其内容包括：当前患者的健康状况及出院指导等。 护理记录单 护理记录内容要有中医证型及中医护理内容。（见各种疾病康复指导及健康教育单） 第一诊断为骨痹的患者应启用骨痹临床护理路径，并根据护理路径给予患者护理，并记录在护理记录上，及时评估。骨痹护理效果评价于出院时进行评价。 护理记录单（通用格式） 1）出入量：可不必书写具体药物名称。如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl