复发难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤的诊治.ppt

复发难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤的诊治 温州市第二人民医院血液科 郑翠苹 弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL） 最常见的成人NHL，占所有NHL的30％－40% 发病率无明显地域差异 中位发病年龄50－60岁 结外器官受侵占40% 病程为侵袭性，约50％可治愈 世界卫生组织 (WHO; 1999, 2007) 主要病理类型NHL的地区分布特点 国际预后指数（IPI）对疗效的影响 危险因素 年龄60岁 血清LDH升高 ECOG 2－4分 III－IV期 结外侵犯1处 年龄调整国际预后指数* (aa-IPI)对疗效的影响 危险因素 血清LDH升高 ECOG 2－4分 III－IV期 侵袭性NHL治疗进展 旧标准：CHOP方案 怎样改进CHOP？ GELA LNH 98.5 在５年内的研究 M F/U, 60y CD20 单抗 Addition of Rituximab to CHOP Improved the Survival of Patients with either CB- or Non-GCB-DLBCL 复发难治性淋巴瘤 难治性恶性淋巴瘤的诊断标准： 经标准方案规范治疗四周期肿瘤缩小不足50%或病情进展 经标准方案化疗达完全缓解（CR），但半年内复发者； CR后两次或两次以上复发者； 造血干细胞移植后复发者。 难治复发恶性淋巴瘤的发生机制： ①多药耐药（MDR）：单药剂量不足、联合化疗方案整体治疗强度不够； ②淋巴瘤类型的转变：由低度恶性的淋巴瘤转化为中/高度恶性淋巴瘤； ③G0期肿瘤细胞的存在。 Norton–Simon假说： 当肿瘤的大小、营养与血液供应达到极限时其生长速度即减慢。 当肿瘤负荷减低后，肿瘤生长加快。 当肿瘤体积缩小后，因有更多的细胞进入有丝分裂，因此每化疗疗程杀伤的肿瘤细胞比率即增加。 但当肿瘤负荷减低时，肿瘤的再生也加快。 肿瘤最有效的治疗方法是通过缩短治疗周期来提高治疗强度。 Goldie–Coldman假说 肿瘤细胞接触化疗药物后即可诱导耐药的产生。 耐药相关性突变以一定的频率自发产生。 肿瘤负荷越大越容易发生突变。 早期、大剂量应用各种化疗药物是防止各种耐药克隆产生的最有效方法，并最终治愈肿瘤。 化疗剂量强度与肿瘤细胞杀伤效应间关系 难治复发恶性淋巴瘤的治疗策略： ①增加治疗强度：增加单药剂量、缩短联合化疗的间歇期； ②应用未曾使用过的新药：鬼臼类药物、万珂、楷莱等； ③采用其他治疗手段：放射治疗、免疫生物治疗； ④造血干细胞移植：自体、异基因移植。 弥漫大B细胞淋巴瘤: 复发/难治 阿霉素剂量强度与生存率间关系 CHOP剂量与生存率间关系 高剂量强度治疗弥漫性大B-NHL 入 组：100弥漫大B NHL，高危，高 beta2 MG、2淋巴结累及。 方 案： CEOP-Bleo化疗： CTX 1000 mg/m2 Epirubicin 120 mg/m2 应用GCSF预防粒细胞严重减少 结 果： 疗 效 CR 79 例 (79%). 中位随访 32.3月 (10-45月) ，仅7 例复发. 3年EFS为72% ，3年OS为75% 毒副反应轻微 3-4级粒细胞减少46%，粒细胞减少相关的感染发生率为17%， 但没有出现治疗相关死亡。 心脏毒性反应轻微，有7名出现过左心室射血分数下降， 但没有任何心衰的征候出现。 HD-CEOP：初治中度恶性NHL HD-CEOP方案： CTX: 1500mg/m2,IV,d1 EPI: 150mg/m2,IV,d1 VCR: 1.5mg/m2,IV,d1 PDN: 100mg,PO,d1-5 q3w×6cycles G-CSF 5ug/kg/d,皮下注射,d2-12, 当ANC10×109 时停药 HD-CEOP：初治中度恶性NHL CTX：1500mg/m2, EPI : 150mg/m2 CR 71% (15/21) OR 90% 中位随访44个月时: DFS 76%,OS 8