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《伤寒论》选读伤寒论教研室 曲夷 太阳病篇4 第三节 太阳病变证 一、辨治纲要 二、证候分类 (一)变证治则 坏病：因失治、误治致病证发生变化，以病情恶化而命名。 坏病的特点： 病情错杂。 疑似难辨 “观其脉证，知犯何逆，随证治之” 坏病症候复杂，变化多端，无定方定法可依。 应详察病情，审定病因病机，按证立法，灵活选方用药。 这一辨证论治思想不仅对于坏病，而且对于各种疾病的诊治都有普遍的指导意义。 （二）辨寒热真假 病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也； 身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。 根据病人的喜恶，进一步辨析疾病的本质 。 此处以病人的喜恶，作为辨证的关键。 “因为表象的寒热可假，病人的喜恶属真。” （三）辨虚证实证 70条 (四)辨表里先后 (五)辨标本缓急  (91) 依据“急则治其标，缓则治其本”的原则，当表兼里虚，里虚的程度较重时，当先温里后解表。 (五)辨标本缓急 二、证候分类 （一）热证 （二）虚证 （三）蓄水证 （四）蓄血症 （五）结胸证 （六）痞证 （七）上热下寒证 （八）欲愈侯 （一）热证——栀子豉汤类证 无形邪热扰于胸膈，症见： 烦躁 反复颠倒，心中懊憹 胸中窒 心中结痛 （一）热证——麻黄杏仁甘草石膏汤 主治肺热咳喘证，症见： 汗出：肺热蒸腾，迫津外泄 喘：邪热壅肺，肺气不利，逆而作喘 兼见：发热，口渴尿赤， 舌红苔黄，脉象滑数 “无大热”的辨证意义： 提示变法：热结于里，真热假寒 从疾病动态发展的角度提示：热仍外连于表，里无大热 （一）热证——白虎汤与白虎加人参汤证 主治阳明气分热证 “大烦渴不解” 《周礼· 郑玄注》“烦，犹剧也”。 《说文》“烦，热头痛也。” “脉洪大” 与25条相参照，俱为来盛去衰的勾脉，提示气津两伤。 （一）热证——黄芩汤证 病机：少阳郁火，内迫阳明，下趋大肠导致的下利。 主症：大便粘秽，腹痛后重，肛门灼热，发热口苦，烦渴尿赤，舌红苔黄，脉象弦数 治则：清热坚阴止利 药物组成： 黄芩：清泻胆火，燥湿止利 芍药：调血疏邪，通络止痛 甘草、大枣：益气养血，缓急止痛 兼呕吐者：加半夏、生姜，降逆止呕 （一）热证——葛根芩连汤证 主治协表热利证 下利：表热内陷大肠 脉促：表证不解，阳气仍趋表抗邪 喘：肠热上迫于肺，肺气不利 汗出：肠热外蒸于表，津液外泄 解表清里，燥湿止利 葛根：解散表邪 ，升津止利 黄芩、黄连：清热燥湿，厚肠止利 甘草：调药和中 主治证侯 阳明肠热证：发热有汗，下利（色黄、臭），肛门灼热，心烦口渴，咳嗽气喘 阳明经脉风燥（热）：口干鼻燥，但欲漱水不欲咽。甚则流鼻血。喉咙干燥，痰中带血，目眶胀痛，苔黄脉浮 （一）热证——热入血室证 何谓血室？ 主要症状表现： 胸胁下满（痛），如结胸状 谵语（暮则谵语，如见鬼状） 寒热发作有时，如疟状 治疗 刺期门 小柴胡汤 热随经泄 血室 《金匮要略·妇人杂病篇》描述产后 “水与血俱结在血室”，指出“少腹满，如敦状”。病在“少腹”、形“如敦”，可知是子宫。 1.心阳虚证 桂枝甘草汤证（64条）： 病因：太阳病汗不如法 症状：心中悸动不安 体征：叉手自冒心 病机：心阳虚，心无所主 治法：温补心阳 方药：桂枝甘草汤 服法：顿服 1.心阳虚证 桂枝甘草龙骨牡蛎汤证 (118) 病因：太阳病先行下法，继用烧针 主症：烦躁 病机：心阳虚，心神失养而浮躁，不能潜敛。 治法：温补心阳，潜镇安神 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤 1.心阳虚证 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证(112) 病因：火法逼汗 病机：汗多亡阳，心神不得潜敛则浮越。 主症：卧起不安，甚则惊狂。 治法： 温补心阳，镇惊涤痰。 方药： 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 桂枝、甘草 辛甘相合，温补心阳 龙骨、牡砺 重镇潜敛，安神定惊 生姜、大枣 资助中焦 蜀漆（常山苗） 涤痰开结，通泄阳邪 1.心阳虚证 桂枝加桂汤证 (117) 病因病机：汗伤心阳，肾中水寒之气上冲 主症：奔豚 兼见症：“针处被寒，核起而赤” 治法：温通心阳，平冲降逆 方药： 灸核上各一壮：温散经邪 桂枝加桂汤： 重用桂枝五两，意在温通心阳，以制肾水。 2. 阳虚兼水气证 茯苓桂枝甘草大枣汤证 (65) 主症：脐下悸，欲作奔豚 病机：汗后心阳虚，不能制水，下焦寒水冲逆 治法：壮心阳，健脾土，制水邪 方药：茯苓桂枝甘草大枣汤 2. 阳虚兼水气证 2.脾阳虚证 茯苓桂枝白术甘草汤证（67） 病机主症 水停心下，阻滞气机： 心下逆满 水气冲逆 ：